Доклад-2

История болезни № 241/65

(образец документа, 1965 год, Ярославская областная психиатрическая больница)

;

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Нестеров Николай Николаевич (со слов больного).
Возраст: 45 лет (по виду соответствует заявленному возрасту; по словам больного — «родился в 1838 году»).
Место рождения: г. Судиславль, Костромская губерния (со слов больного).
Национальность: русский.
Образование: «окончил курс юридических наук» (со слов больного).
Профессия: «судебный следователь при Судиславльском уездном суде, чин — коллежский асессор» (со слов больного).
Социальное происхождение: «мещанин городского общества, дослужившийся чином по выслуге лет» (со слов больного).
Семейное положение: «состою в браке с Калерией Михайловной Нестеровой, дочерью купца 3-й гильдии» (со слов больного). Детей не упоминает.
Адрес: «город Судиславль, дом собственный» (со слов больного).

Поступил: 14 июня 1965 г.
Направлен: из РОВД г. Мантурово, куда доставлен бдительными гражданами.


Жалобы при поступлении

Со слов больного: «Меня незаконно лишили свободы, содержат без причины, необходимо подать бричку, дабы отбыть в Кострому к прокурору».

Жалобы на «произвольное перемещение во времени», на «наваждения и происки священника Ванлампиария».

Соматических жалоб не предъявляет.

(Врач: «сутяжнический настрой, склонность к формулировкам официального характера»).


Анамнез жизни (со слов больного)

Родился, якобы, в 1838 г., г. Судиславль Костромской губернии. Из мещан. Сообщает, что «усердием и прилежанием» дослужился до чина коллежского асессора. Утверждает, что «чин позволял заключить брак с купеческой дочерью».

Со слов больного, супруга Калерия Михайловна «добрая, из купеческой семьи, приучена к хозяйству».

Характер в детстве описывает как «усидчивый, в чтении усердный». Учился «в гимназии губернского города», затем «в юридическом институте». Воспитывался «в строгости».

Курение отрицает. Употребление вина признаёт «в умеренности, по обычаю».


Анамнез болезни (со слов больного)

Заболевание своим не считает. Утверждает, что «преступно задержан», называет себя «следователем при уездном суде», требует «служебного разбирательства».

Со слов больного, последние события, что он помнит: расследование «утопления мещанина Прокофьева» (называет точные даты — 11–12 июня 1883 г.), упоминает «протоколы», «донесение прокурору», «свидетелей: крестьянина Парамонова, бабу Марию».

Дальнейшее — «смутное наваждение, после коего очутился в непонятной больнице».

Отмечает «ощущение толчка и холодного тела», приписывает это «зверю, которого держит священник Ванлампиарий».

Считает своё пребывание в 1965 году «ошибкой мироздания».


Объективное соматическое обследование

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание достаточное. Кожные покровы обычной окраски, умеренно сухие. Лицо морщинистое, по виду старше заявленного возраста. Волосы седые на висках.

Зубы: частичная адентия, пломбировочного материала нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 в мин. АД — 135/85 мм рт. ст.

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Мочеиспускание и дефекация регулярные.

Неврологический статус: патологических рефлексов не выявлено. Походка ровная, движения скоординированы.

Вегетативных нарушений не выявлено.


Психический статус

Сознание: ясное.

Ориентировка: в месте и личности формально сохранена; во времени — содержательно нарушена: называет год «1883-й», отказывается признавать современность.

Мышление: форма последовательная, речь грамматически правильная, но содержание бредового характера. Основные идеи — бредовые, систематизированные: убеждён, что является «следователем», перенесённым «в будущее».

Галлюцинации: эпизодические; преимущественно тактильные (ощущения «отталкивания», «холодного длинного тела»), а также иллюзорные (шорохи, шаги, звуки «кряхтения»). Все интерпретируются в рамках бредовой системы («зверь на цепи», «наваждение»).

Аффективная сфера: настроение напряжённое, дисфорическое; к врачу обращается формально вежливо, но с оттенком высокомерия («вы, господин доктор, ведомственный человек»).

Память: избирательна; хорошо воспроизводит события конца XIX века, отрицает XX век.

Критика: отсутствует; настаивает на своей «здравости».

(Врач: «замкнут, склонен к многословным рассуждениям на исторические темы»).


Предварительный диагноз

Шизофрения, параноидная форма.
Хроническое течение. Систематизированный бред воздействия и преследования, с элементами фантастического содержания (бред перемещения во времени, мистические идеи). Эпизодические тактильные и иллюзорные галлюцинации.

Назначения
• Galoperidoli 0,0025 ; 3 p. per os.
• Aminazini 0,1 ; 2 p. per os.
• Dimedroli 0,05 ; 2 p. per os.
• Insulini 6–8 Eд. s/c (под контролем сахара крови).
• При необходимости — ЭСТ (по решению консилиума).
• Режим строгий. Наблюдение круглосуточное.

;

Резолюция

Учитывая:
1. Систематизированный бред фантастического содержания,
2. Отсутствие критики к своему состоянию,
3. Эпизодические галлюцинации,
4. Настойчивое воспроизведение «исторических фактов» с отсылкой к «прокурору Костромы»,
5. Сомнительные политические высказывания (отрицание советской действительности, ссылки на «губернские власти Российской империи»),
6. Социальную опасность (пациент дезориентирован, проявляет тенденцию к сутяжничеству, настаивает на обращении в «правоохранительные органы царской России»),

Рекомендовано: длительное наблюдение в отделении закрытого типа.

Прогноз: неблагоприятный. Прогноз реадаптации в данный момент отрицателен. Социальная опасность сохраняется

Подпись:
**Врач-психиатр, канд. мед. наук Каверин Игорь Валерьевич
14 июня 1965 г.