Опять наука

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ КОМПРЕССИОННЫХ НЕЙРОПАТИЙ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПАТОЛОГИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА

 Шелешко Маргарита Султанбековна
К. м. н. Зав. каф. фізичної терапії, ерготерапії
Полтавський Інститут Бізнесу МНТУ ім. академіка Юрия Бугая

 Повсеместное распространение остеохондроза позвоночника, независимо от возраста, травм, коллагеновых или ревматических все повреждающих патологий приводит к компрессии  периферических нервов, корешков спинного мозга, ограничивая двигательную активность больных. Этому способствует недостаточное и неполноценное питание, неблагополучная радиационная обстановка, воздействие инфекционных агентов, провоцирующих развитие иммунного дефицита и в последующем опухолевого процесса.[1]
 Одним из ярких симптомов, независимо от причин является невропатическая боль.  Представление о роли патологически гипервозбудимых клеточных мембран в периферических и центральных механизмах боли позволяет рассматривать применение стабилизаторов натриевых каналов, как один из основных путей фармакологического воздействия на неё. К причинам возникновения боли, судорог, парестезий относят гипервозбудимость  рецепторов. К сожалению, современные блокаторы натриевых каналов  не обладают специфичностью и, как следствие, вызывают ряд побочных эффектов, нарушающих качество жизни больных, что ограничивает их использование в клинической практике.[2]
 В этой связи представляет особый интерес препараты структурно близкие к гамма–аминомасляной кислоте (ГАМК), медиатору, участвующему в передаче и модуляции боли. Препараты  ГАМК – аминалон и гаммалон  в условиях патологии могут проникать через мембранные барьеры с помощью определенных аминокислотных транспортных механизмов; увеличивать концентрацию и нормализовать  синтез ГАМК в ЦНС, блокируя боль на спинальном уровне; предотвращать гибель нейронов, влияя на синтез глутамата - медиатора возбуждения  ЦНС. Повышение концентрации ГАМК в цитоплазме нейронов  увеличивает содержание серотонина в плазме крови. Тормозные ГАМК–ергические воздействия подавляют активность нейронов заднего рога, поэтому при хронических болевых синдромах оправдано назначение препаратов ГАМК, чрескожной электростимуляции (активирующей сегментарные тормозные пути) и психостимуляторов, действующих за счет активации нисходящих тормозных путей. Учитывая важную роль в патогенезе оксидантного (окислительного)  стресса, показано использование препаратов, улучшающих реологические свойства крови и эндотелийзависимые реакции стенки сосудов у пациентов с компрессионными невропатиями. Такие препараты, как производные тиоктовой кислоты (тиогамма, тиоктацид, берлитион) и гинкго билоба (танакан, билобил) успешно применяются с целью уменьшения проявлений оксидантного стресса. Однако,  патогенетически более обосновано применение лекарственных средств, обладающих поливалентным механизмом действия (церебролизин, актовегин). В механизмах развития заболеваний периферической нервной системы важное место занимают нарушения гемодинамики в её структурах, такие как ишемия, расстройство микроциркуляции, нарушения энергообмена в ишемизированных нейронах со снижением кислородного обмена, нарушениями утилизации кислорода, метаболизма АТФ и глюкозы. Патологические процессы, протекающие в нервных волокнах при невропатиях, требуют коррекции вазоактивными препаратами. С целью улучшения процессов микроциркуляции, активации обмена веществ и гликолиза у пациентов с туннельными невропатиями применяются кавинтон, галидор, трентал, инстенон. Для активной регенерации поврежденных аксонов необходимо сразу в острый период болевого синдрома применять сосудистый препарат аминалон. ГАМК даёт мозгу энергию, обеспечивает анаэробный (безкислородный) гликолитический путь обмена в нервной ткани, стимулирует влияние парасимпатических нейронов  блуждающего нерва, уменьшает боль и депрессию. ГАМК  физиологична, безвредна для организма, имеет пути транспортировки от синтезирующих её бактерий в кишечнике в кровяное русло.  При отсутствии необходимости в ней через гематоэнцефалический барьер она не проходит, но, по-видимому, не пропускает в мозг серотонин, в чем проявляется главное её обезболивающее действие. Эндогенная ГАМК - недостаточность связана с возникновением депрессии и миофасциальных болей, кроме того она является причиной шейного остеохондроза и возникновения расстройств деятельности кишечника по типу запоров, что является симптомами превалирования  влияния на функции кишечника симпатической вегетативной нервной системы [3,4]. Все физические методы возрождают нормальные взаимодействия двигательного центра коры, гипоталамуса и ретикулярной формации мозга, восстанавливая обратную связь блуждающего нерва с корой больших полушарий; способствуют включению стволовых клеток в процесс регенерации нервных стволов (осевых цилиндров и миелиновых оболочек), способствуя повышению содержания ГАМК в мозге и кровяном русле.[5,6]. Напротив, гипокинезия вызывает обратный эффект. При наличии антиоксидантов  и важных ингредиентов питания регенерация нерва проходит успешно. Ускоряет её и прием пероральной ГАМК.
Способы физической реабилитации известны: Лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, мануальная терапия, психотерапия, рефлексотерапия,  чрескожная электростимуляция, трудотерапия. Остановимся на общепринятых. 
 Лечебная гимнастика и массаж назначаются после того, как пройдёт острый период заболевания или травмы, то есть период интенсивной боли - в подострой и хронической стадии.
Задачи ЛФК: обновить функцию движения; противодействовать образованию контрактур; способствовать повышению тонуса мышц; общему оздоровлению и укреплению организма. Методика лечебной гимнастики строится с учётом клинических данних и сроков проявления болезни: локализации поражения, выраженности симптомов выпадения чувствительности и движений, необходимости нейрохирургической помощи. В методике ЛФК 3 периода. Ранний до 2 месяцев, поздний после выписки из стационара и прохождения санаторно- курортного лечения  и третий период реабилитации продолжается в течении 5 – 6 месяцев при положительной динамике восстановления функций и больше, как поддерживающая терапия и реабилитация всевозможными физическими методами. Благодаря физическим методам лечения : улучшается кровообращение, вследствие чего усиливается рассасывание деструктивных тканей, инфильтратов, гематом, рубцов и спаек; ускоряется регенерации нервных волокон; нормализуется мышечный тонус; улучшаются обменно-энергетические процессы; стимулируются функции органов выделения; уменьшаются боли и активизируются защитные силы организма. Например, при заболеваниях поясничного отдела позвоночника с образованием смещения пульпозного ядра в межпозвоночном суставе рекомендуется лечение положением  на спине с поднятыми или положенными на подушку ногами, меняя положение тела искать удобную безболезненную позу. Для ослабления сильных болей возможен прием болеутоляющих, а также противовоспалительных лекарственных средств.. Оперативное лечение показано при наличии некупируемого болевого синдрома (срок лечения от 2-х недель до 3-х месяцев), нарастании неврологического дефицита. Другой метод лечения межпозвоночной грыжи в острой стадии - применение методов мануальной терапии и вытяжения позвоночника. Это очень старые способы, интерес к которым в последнее время растет. Применяя эти методы, создающие перепад давления в позвоночном пространстве, удается "всосать" грыжу. При этом необходимо найти правильное направление воздействия и подобрать соответствующее усилие, чтобы не повредить позвоночник еще в большей степени. При правильном проведении процедуры боль должна уменьшаться, а не расти. Методы лечения межпозвоночной грыжи сводятся к следующему: при болях средней тяжести, если они терпимы, больному рекомендуется прохождение курса мануальной терапии и вытяжение позвоночника для быстрого ослабления боли. Дополнительно рекомендуется постельный режим и медикаментозная терапия. Однако если боли невыносимы, несмотря на прохождение курса мануальной терапии, вытяжения позвоночника, постельного режима и медикаментозной терапии, не исключается хирургическое вмешательство. После острого периода болезни для укрепления ослабевших мышц спины и возвращения позвоночнику обычной подвижности следует начать занятия лечебной гимнастикой и проводить физиотерапевтическое лечение. После  лечения заболевания в стационаре и санатории, где продолжены ЛФК, массаж и физиотерапия, необходимо перейти к реабилитации амбулаторно.
С целью реабилитации при компрессии корешков спинного мозга межпозвоночной грыжей  применяются:
1.Механотерапия. Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов. Доказано, что локальное воздействие аппаратами механотерапии из-за раздражения проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности изменяет мышечную силу. Механотерапевтичные тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при гипо- и гипертонии мышц. Аппаратная гимнастика способствует разработке контрактур, повышает проприорецепцию, что принято считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления движений. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть, рационально применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных доз. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность - все это делает аппаратные тренировки ценным лечебным средством.
2. Метод частотно - модулированной магнитолазерной терапии достоверно повышает эффективность комплексного лечения больных в остром периоде, что проявляется более быстрым уменьшением имеющейся симптоматики. Он положительно влияет на состояние вегетативной нервной системы, способствуя улучшению реологических свойств крови, церебральной гемодинамики, уменьшает отек нервной ткани.
3. Рефлексотерапия. Рефлексотерапия - это разнообразные способы воздействия через кожные, кожно-мышечные и нервные образования различными по силе, характеру и продолжительности раздражениями, наносимыми в определенные рефлексогенные микрозоны (точки акупунктуры) с лечебной целью.
4. Кислородная терапия. Недостаток кислорода в клетках (гипоксия) приводит к функциональным и органическим поражениям в различных системах организма (в первую очередь дыхательной, нервной и сердечнососудистой систем). Кислородотерапия - это широко используемая в медицинской практике методика лечения, основанная на дыхании чистым кислородом или газовой смесью с повышенной концентрацией кислорода.
5. Гидролазерная терапия - это воздействие на организм массажа водяными токами с энергетическим воздействием лазерного излучения и лечением структурированной водой.
6. Транскраниальная магнитная стимуляция относится к нетрадиционным методам лечения компрессии корешков шейного отдела позвоночника. Для возобновления потерянных функций используют магнитный стимулятор, способный возбуждать моторную кору человека.  Методика магнитной стимуляции позволяет возбуждать не только  клетки моторной коры, но и моторные корешки и периферические нервы.
7. Новые подходы в возобновлении функций паретичной верхней конечности. В настоящее время в медицинской среде широко обсуждается методика возобновления функции верхней конечности, в соответствии с которой тренировку больной конечности осуществляют при условии фиксации непораженной. Широко используют при парезах метод нервно-мышечной электростимуляции. Этот метод используют с целью возрастания массы мышц, облегчения их  сокращения, увеличения объема движений в суставах и уменьшения спастичности.
8. Применение беговых дорожек,  с поддерживающими системами, в тренировке ходьбы. В последние годы созданы системы на беговых дорожках с поддерживанием и облегчением массы тела, дополненные компъютеризованими роботами-ортезами для нижних конечностей, которые обеспечивают их пассивные движения, имитирующие шаг (система "LOCOMAT").
9. Тренировка баланса и уменьшение асимметрии позы.  Именно с асимметрией позы некоторые исследователи связывают неустойчивость у таких больных. Для улучшения стойкости и уменьшения асимметрии позы используют разные технологии: гимнастические упражнения, СТЕП-тренировка, тренировка с использованием подвижных стабилографичних платформ.
Выводы: 1. Этиопатогенетическое лечение и физическая реабилитация компрессионных невропатий должны обеспечивать достаточный уровень ГАМК в мозге и сосудистом русле, необходимый для включения механизмов пластичности,  как в центрах вегетативной регуляции, так и на периферии.
2. К повышению уровня ГАМК приводят все методы, вызывающие сенсорный приток стимулов с проприорецепторов мышц в вегетативные центры мозга и сенсомоторную кору.
3. Физическая реабилитация, как и медикаментозное лечение, должны начинаться с первых дней заболевания и быть непрерывными.
4. Активировать  механизмы пластичности мозга при ГАМК- недостаточности желательно её приемом внутрь.

Список использованной литературы:

1.Жулев Н. М. Невропатии : руководство для врачей. – СПб. : Изд-кий дом СПбМАПО, 2005. – 320 с.
 2. Кипервас И. П. Туннельные синдромы. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : НЬЮДИАМЕД, 2010. – 520 с.
 3. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология // Вертеброневрология : руководство для врачей. – М. : МЕДпресс-информ, 2003. – 672 с
.4. Фергюсон Л. У., Гервин Р. Лечение миофасциальной боли : клиническое руководство. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 544 с. 
 5.  Корочкин Л.И. Стволовые клетки - один из путей регенерации нервной ткани // Изв. АН. Сер. биол. 2001. № 6. С. 666-671.                6. Morera S. et al. Cloning purification, crystallizaition and preliminary X-raysanalysis of a bacterial GABA receptor with a Venus flytrap fold // Acta Crystallogr. Sect. F. Struct.Biol. Cryst. Commun.   2008. # 64. P. 1153–1155.
7. Чекман И. С., Горчакова Н. А., Казак Л. И., Беленичев И. Ф. и др. ФАРМАКОЛОГИЯ: Под редакцией члена-корреспондента НАН и НАМН ...  https://books.google.com.ua › books
 Полтава, 2017 - 2020.