Нейрореабилитация пос бн к до навчання СРС

Зміст посібника

Тема № 1. Спинний мозок. Зовнішня будова. Топографія. Сіра речовина, ядра, поняття сегмента спинного Тема №2. Провідні шляхи білої речовини спинного мозку. Оболонки спинного Тема №3.  Загальний огляд головного мозку. Півкулі великого мозку, мозочок,
Стовбур.  Місця виходу черепно-мозкових нервів. Серединний сагітальний розріз головного
Тема №4. Стовбурна частина мозку: довгастий мозок, міст, мозочок...............34
Тема №5. Стовбурна частина мозку: 4-ый шлуночок, ромбоподібна ямка, проекція ядер черепних нервів,  ромбоподібного мозку,  середній мозок........................49






Методика самостійного вивчення
теми № 1.

ТЕМА: «СПИННИЙ МОЗОК. ЗОВНІШНЯ БУДІВЛЯ. ТОПОГРАФІЯ. СІРА РЕЧОВИНА, ЯДРА, ПОНЯТТЯ СЕГМЕНТА СПИННОГО МОЗКУ».

     Вивчення будівлі спинного мозку, його топографії необхідно лікарям - нейрохірургам, невропатологам, педіатрам для правильного виробництва спинальной пункції і хірургічних операцій. У клініці нервових хвороб - для диференціальної діагностіці ; реабілітологам для осмислення таких патологічних процесів як пухлини, травми,   сирінгоміелія, поліоміеліт, міеліт, бічний аміотрофічний склероз, спинальна аміотрофія й інші захворювання, що супроводжуються поразкою нервових клітин, тіла яких розташовуються в межах сірої речовини спинного мозку.
     Зміст навчального матеріалу дивись граф логічної структури.
 
Завдання до самостійного підготовки до заняття.
Орієнтована карта по вивченню студентами матеріалу теми №1

№ Питання Еталон відповіді
1 Розібратися в будівлю спинного мозку, відрізняє передню поверхню від задньої. /// Передня поверхня має більш глибоку серединну щілину і більш широкі передні рога.
2 Дати визначення сегментарного апарата спинного мозку, показати функціональну роль. /// Сегмент спинного мозку – це ділянка сірої речовини, що містить нейроціті з отростками, що відповідають однієї пари спинних нервів. Сегмент є субстратом рефлекторної дуги безумовних спинальних рефлексів.
3 Перерахувати кількість сегментів у кожному відділі спинного мозку. /// У шийному - 8, грудному - 12, у поперековому - 5, крижовому – 5, куприковому – 1-2.
4 Назвати сегменти який входять у стовщення спинного мозку і мають найбільше вираженого бічні рога. /// Велике шийне стовщення - сегменти С5 - Д2; менше попереково стовщення - сегменти L 1 - S  2
5 Зазначте рівні сегментарної іннервації тіла людини 2 шийні - потилиця, 3 шийний - шия; 4 - надплете; шийне стовщення - рука; рівень Д2; - пахвова западина; Д4 - рівень соска; Д 10 - рівень пупка; Д12 - рівень пахової складки; попереково стовщення - нога; S  3 - S  5 - хрестець, сідниці, промежина.
6 Назвіть функції сегментарного апарата спинного мозку, соматичної рефлекторної діяльності. /// Прості безумовні рефлекси, формування фізичних і тонічних рефлексів на розтяг, що забезпечують виконання швидких рухів і регуляція м'язового тонусу. Іннервація різних м'язових груп, метамерна іннервація людського тіла ( по сегментах).
7 Назвіть вегетативні центри спинного мозку. /// Латеральне проміжне ядро сірої речовини - центр симпатичної іннервації ока. Клітини бічних рогів поперекового стовщення - центр симпатичної  іннервації тазових органів; крижового відділу - центр парасимпатичної іннервації цих же  органів, грудного відділу - сегментарні центри симпатичних нервів.


Завдання для самостійної роботи на практичному занятті №1

№ Послідовність дій Рівень Методика виконання навчальних дій
1 Показати на препараті  межу спинного і довгастого мозку. /// Місце виходу першої пари корінців шийних нервів, великий потиличний отвір.
2 Показати на кістяку рівень закінчення куприкових сегментів спинного мозку в чоловіків і в жінок. /// У жінок - рівень верхнього краю 2 поперекового хребця; у чоловіків - рівень нижнього краю 1 поперекового хребця.
3 Показати на таблиці поперечного зрізу  спинного мозку  сіру і білу речовину. /// Сіра речовина в центрі у виді метелики, біла речовина на периферії у виді передніх, бічних і задніх канатиків.
4 Визначити на перетину спинного мозку передню поверхню. /// Орієнтир - глибока передня щілина і більш широкі передні рога.
5 Дати фізіологічне тлумачення сірій речовині, його функціональним зв'язкам. /// Клітини сірої речовини формують ланцюги нейронів (рефлекторні дуги) яки зв'язані з проекційними шляхами СМ висхідного (задні рога) і спадного (передні) напрямків.
6 Визначити які  клітини сірої речовини спинного мозку мають вегетативну функцію регуляції. /// Клітини бічних рогів спинного мозку, латерального проміжного ядра.
7 Замалювати проекцію ядер на поперечному зрізі спинного мозку. /// Задній рог: власне ядро спинного мозку, грудне ядро. Бічні рога: центр «метелики» - медіальне проміжне ядро, передні рога - центральне ядро, вентролатеральне і дорзолатеральне ядра.
8 Показати призначення центрального спинномозкового каналу, епендимної глії. /// Це шлях лікворе відтоку, субстрат ліквороенцефаличного бар'єра і метаболічного забезпечення функцій  спинного мозку.

Ситуаційні задачі по темі:№1

1. У хворого 25 років виявлене випадання тільки поверхневої чутливості в області грудної клітини в зоні іннервації С L5_=Д 4 сегментів. Що уражено? /// Тому що шлях глибокої чутливості в задні рогі не заходить, те уражаються  в сегментах  L5=Д 4  клітини цих рогів, тобто  2 нейрони спиноталамичних шляхів.
2. Хворий переніс поліомієліт із утратою  рухів у правій нижній конечності, дошкульних порушень не було. Де вогнище? /// У сірій речовині (мотонейрони рухових ядер), передне-рогові периферичні нейрони рухового шляху - кортикоспіномускулярного
3. На тлі зниження поверхневої чутливості в правій верхній конечності в хворого виникнули вегетативні порушення в пензлі: набряки , сухість шкіри, ламкість нігтів. Що уражено? /// У хворого вогнище з поразкою  клітин задніх і бічних рогів шийного стовщення справа.
4. Хворий надійшов у стаціонар із скаргами на  нетримання сечі, пролежні (виразки) на хрестці. Порушено поверхневу чутливість у сегментах
L1=S 3 справа. Де вогнище? /// У хворого поразка в межах поперекового стовщення спинного мозку в задніх і бічних рогах.
5. У хворого інсультом (гострим порушенням мозкового кровообігу) відбулося опущення  верхнього века, звуження зіниці й очної  щілини. Де вогнище поразки?
 /// Центр симпатичної іннервації ока - бічні рога С8 = Д1 сегментів спинного мозку.

 
ГРАФОЛОГІЧНА СТРУКТУРА ДО  ТЕМИ № 1.

Спинний мозок, зовнішня будова, сегмент спинного мозку, рефлекторна дуга.


 
Питання до теми №2:

ПРОВІДНІ ШЛЯХИ БІЛОЇ РЕЧОВИНИ
СПИННОГО МОЗКУ,
ОБОЛОНКИ СПИННОГО МОЗКУ

     Біла речовина спинного мозку забезпечує зв'язки головного і спинного мозку. Створюючи численні зв'язки з центральними і периферійними відділами нервова система одночасно виконує координаторну, рухову і чутливу функції у висхідному і спадному напрямках. Ураження ведучих  шляхів спинного мозку дає чітко окреслену симптоматику сифілісу нервової системи / синдром задніх канатиків /, розсіяного склерозу, пухлин спинного мозку/ синдром бічних канатиків/, травматичних і запальних ушкоджень спинного мозку / синдроми половинного і повного поперечного ушкодження спинного мозку.
 
Задача до самостійної підготовки до заняття:тема №2

№ Питання Еталон відповіді
1 Вивчити проекційні провідні шляхи, замалювавши їхню проекцію у білій речовині на поперечному перетині спинного мозку. /// Шляхи спинного мозку з'єднують центри спинного і головного мозку, назва вказує на місце початку і  закінчення шляху.
2 Визначити місце розташування  чуттєвих шляхів у спинному мозку, приналежність нервового волокна кожного шляху. Виділити загальні ознаки них.
 /// Всі чуттєві шляхи складають ланцюжок із 3-х нейронів, що перемикаються. Назву визначає 2-й нейрон спиноталамічний, бульботаламічний, нуклеоталамічний / Усі ці шляхи східні і ведуть з таламуса в кору великого мозку. Спиноталамічний розташований у бічних канатиках /аксон 2-го нейрона/, а бульботаламічний у задніх /аксон 1-го нейрона.
3 Визначити яку рецепторну функцію виконують чуттєві шляхи?
 /// Спиноталамічний шлях - екстероцептивний, провідник шкірної чутливості (біль, температура, дотик) Бульботаламічний - проприоцептивний, провідник м'язово-суглобного почуття (від рецепторів м'язів і сухожиль), складної чутливості.
4 Визначити розгалуження нижнього і клиноподібного пучків бульботаламічного шляху. ///Ніжний - медіальний, формується від 19 нижніх спинномозкових гангліїв, де розташовані тіла нейронів, що формують ці шляхи. Клиноподібний - латеральний  від рецепторів м'язів і суглобів верхньої кінцівки і нейронів 12 верхніх спинальних гангліїв.
5    Навчиться розрізняти місце положення спиномозочкових шляхів у спинному мозку. /// Розташовані найбільш латеральне в бічних канатиках. Дорзальний задній шлях Флексіга, не перехрещений, зі спинного мозку випливає в нижні ніжки мозочка. Вентральний передній шлях Говерса, що має 2 перехрестя /1 - у спинному, 2 - у середньому мозку /входить у мозочок через верхні його ніжки.
6   Особливості спадних ведучих шляхів, місце розташування, класифікація.
 ///  Спадні шляхи поділяють на пірамідні і екстра пірамідні (шляхи усвідомлених і неусвідомлених рухів). Розташування в бічному і передньому канатиках спинного мозку.

7    Визначення пірамідних шляхів,  їхня класифікація.
  ///  Пірамідний шлях - руховий,  Складається з 2х-нейроного ланцюга /1 нейрон у корі рухової зони, 2 нейрон у передніх рогах спинного мозку /Розрізняють передній і бічний /обоє перехрещені/ Перший розташований у передніх  канатиках, другий у бічних СМ.
8 Перерахувати екстра пірамідні шляхи передніх і бічних канатиків спинного мозку. Руброспинальний, тектоспинальний, олівоспинальний, вестибулоспинальний, медіальний подовжній пучок.
9 Замалювати хід чуттєвих шляхів: спиноталамічного бульботаламічного. /// Показати зв'язкі, місце розташування  3-х нейронів кожного шляху.

Задача для самостійної роботи студентів на практичному занятті - тема №2
№ Послідовність навчальних дій Методика виконання
1 Дати фізіологічне обґрунтування білій речовині. /// Волокна, покриті міеліном, яки оточені волокнистими астроцитами і шванівською гліей, проводять імпульси з більшою швидкістю. Вони є субстратом ведучих шляхів.
2 Назвати і показати на таблиці спинномозкові шляхи 1,2. ///
1 Задній: від грудного ядра заднього рогу, не перехрещений;
        2 Передній - від медіального проміжного ядра / 2 нейрон/ двічі перехрещений.
3 Розповісти про спиноталамічний шлях.///
1-й нейрон у спінальних гангліях,2-й нейрон у власному ядрі задніх рогів.
        2-й нейрон переправляє аксон на інший протилежний бік в передню сіру спайку навскоси вгору, спиняючись на 2 сегменти вище в бічних канатиках спинного мозку, по яких підіймається до стовбура мозку, розташовуючи латеральною до зорового бугра
        3-й нейрон у латеральному ядрі таламуса. Даний шлях екстероцептивний - шлях поверхневої чутливості. Скінчувається в коре.
4 Назвати, показати хід волокно бульботаламічного шляху. ///
        1-й нейрон - у спинальному ганглії його аксони проходять по своєму боці в задніх канатиках спинного мозку, не заходячи в задні роги, у довгастий мозок, де в ядрах ніжного /Голя/ і клиноподібного /Бурдаха/ пучків розташовані 2-й нейрони.
        Аксони 2-х нейронів відразу ж утворять перехрест і піднімаються по стовбурі мозку медіальне /медіальна петля/ у зоровий бугор / латеральне ядро/,
        відкіля аксон 3 нейрона випливає в чутливу зону кори. Це шлях проприорецепції, глибокої чутливості.
5 Назвати, показати, розповісти рухові пірамідні шляхи. /// 
        Бічний пірамідний шлях / корковоспинальний/ починається від 1 нейрона з 3 і 5 шарів рухової зони кори великих півкуль.
        Аксони 1-го нейрона проходять у складі внутрішньої капсули /проекційне волокно/ до довгастого мозку, займаючи вентральну частину стовбура мозку. В області пірамід утворять перехрест/ велика частина/ направляється в середню частину бічних канатиків - боковий пірамідний шлях, від якого в кожному сегменті відходять волокна
    до 2-го нейрона - до  кліток переднього рогу, /периферичний руховий нейрон/. Тут починається 2-га частина шляху – спиномускулярний  шлях, через передні корінці спинного мозку по рухових порціях спінальних нервів до аксо м'язових синапсів і м'язових волокон ефекторів.
      Менша частина волокна з довгастого мозку, не перехрещуючи, спускається в спинний мозок по передніх канатиках, віддаючи волокна мотонейронам передніх рогів своєї і протилежної сторони на рівні кожного сегмента грудного відділу спинного мозку /шлях для іннервації дихальної мускулатури /.
6 Розповісти про екстра пірамідальні шляхи. /// Екстра пірамідальні шляхи беруть початок у ядрах стовбура мозку, проходять у передніх /медіальний подовжній пучок, ретикулоспинальний, олівоспинальний, вестибулоспинальний шляхи  й у бічних канатиках спинного мозку /Руброспинальний шлях/, закінчуються на дендритах нейронів передніх рогів спинного мозку.
7 Назвати, показати оболонки спинного мозку та простир між оболонками. ///
      М'яка мозкова оболонка знаходиться із судинної /найближчої до поверхні мозку/ і павутинної, під котрою і між ними знаходиться під павутинний простір і ліквор.
       Зовнішня тверда мозкова оболонка прикріплена зубцюватої і задньої сагітальними рядами до внутрішньої поверхні хребців / зі сторони каналу спинного мозку /. Під твердою мозковою оболонкою розташоване субдуральний простір. У поперекової зоні, де закінчується спинний мозок, розташована поперекова субарахноїдальна ликворна цистерна мозку.

№ Ситуаційні задачі Еталон відповіді
1 У хворого внаслідок сифілісу нервової системи відбулася атрофія /усихання / задніх канатиків спинного мозку. Яка чутливість у нижніх кінцівках порушується? Яка дорога уражена? /// Уражені шляхи глибокої проприоцептивной чутливості
/ бульботаламичні  шляхи/.

2 У хворого ушкоджені нейроцити власного ядра заднього рогу спинного мозку.  По якій дорозі припиняється надходження аферентних імпульсів через порушення зв'язків? /// По передньому спиномозочковому і спиноталамичному шляхам  бічних канатиків спинного мозку.
3 У хворой патологічним процесом уражені клітки грудного ядра спинного мозку.Функція яких шляхів порушена?
///Порушено функцію заднього спиномозочкового  шляху.
4 Пухлинним процесом, що виходить з корінців, уражений бічний канатик спинного мозку праворуч. Функціїяких шляхів постраждають? /// Перехрещеного бічного пірамідного, спиноталамичного і спиномозочкового шляхів

5 У хворого в результаті травми спинного мозку відбувся повний його розрив.
Чи буде хворий відчувати уколи нижче рівня  поразки ? Можливі рухи кінцівок? /// Не буде. Неможливі.

 
ГРАФОЛОГІЧНА СТРУКТУРА ДО ПРАКТИЧНОГО  ЗАНЯТТЯ  тема № 2.
Ведучі проекційні шляхи спинного і головного мозку.





Питання до вивчення теми № 3


«ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ГОЛОВНОГО МОЗКУ. ПІВКУЛІ ВЕЛИКОГО МОЗКУ, МОЗОЧОК, СТОВБУР. МІСЦЯ ВИХОДУ КОРІНЦІВ
ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ НЕРВІВ. СЕРЕДИННИЙ САГІТАЛЬНИЙ РОЗРІЗ ГОЛОВНОГО МОЗКУ».

     Знання анатомії головного мозку необхідно для розуміння семіології захворювань і встановлення топічного діагнозу. Захворювання головного мозку часто приводять до летального виходу, значно інвалідизує хворих. Раннє виявлення цих захворювань має вирішальне значення для надання ефективної допомоги таким хворим і допомагає попередити грізні ускладнення, несумісні з життям. Точна локалізація патологічного багаття, розуміння патогенезу неможливі без знання  анатомії мозку. Це особливо важливо в клініці пухлин, гематом, інсультів,  інших захворювань, що вимагають ургентної допомоги.
 
Зміст навчального матеріалу (дивись граф логічної структури).
Завдання до самостійної підготовки
Орієнтована карта по вивченню студентами матеріалу теми №3
№ Питання Еталон відповіді
1 Вивчити топографію головного мозку ///
      Розташування усередині черепа, відповідність його рельєфові внутрішньої увігнутої поверхні зводу і підставі черепа. Лобова частина залягає в передньої, скронева - у середньої, потилична частина  з мозочком у задній черепній  ямці.
2 Перерахувати функції головного мозку. /// 
1а. Рецепторна функція, генерація потенціалів дії нейроцитів і проведення імпульсу.
2а. Формування міжклітинних зв'язків, синапсів і передача порушення через них.
3а. Організація замкнутих рефлекторних дуг з декількох нейроцітах формування відповідей на роздратування.
4а. Регуляція функцій інших органів.
5а. Інтеграція роздратування, об'єднання їх у систему, забезпечення зв'язку організму з зовнішнім середовищем.
3 Назвіть відділи центральної нервової системи.///Спинной і головної мозок
4 Класифікація периферичної нервової системи. /// Соматична ПНС (спинномозкові нерви, черепне мозкові нерви і ганглії) , вегетативна  НС (вегетативні вузли, нерви, сплетення). Чуттєві спинномозкові і черепно мозкові ганглії.
5 Що є структурно-функціональна одиница нервової системи? ///
        Система нейрон-нейроглія. Обоє клітки генерують потенціали. Нейрон має пейсмеккерну активність, робить пік гострої короткої хвилі порушення, глія-замедленні хвилі.
6 Класифікація нейроцітів. ///
За формою тіла: пірамідні, зірчасті, грушоподібні, мультиполярні.
        По кількості відростків: уніполярні, біполярні, мультиполярні.
        По вироблюваному медіатору: адренергічні, холинергичні,глютамат і ГАМК - енергичні, пептідергичні.

7 Функції астроцитів. /// Ізоляторна. Синтез медіатора гальмування (ГАМК) Участь у  бар'єрах мозку (ГЭБ і ГЛБ). Генерація медленнохвілювої активності мозку.
8 Склад рефлекторної дуги. ///
Ланцюг з 3-х нейроцитов: аферентного (клітка спинального ганглія), асоціативного (клітка заднього рогу спинного мозку) і еферентного (мотонейрон переднього рогу).
9 Структурні елементи білої речовини в нервовій тканині ЦНС. ///
Тіла гліоцитів, капіляри і нервове волокно - відростки нервових  клітин (миелінові і безмиелінові).
10 Структурні елементи сірої речовини. ///
Теж, що й у білому. Крім того, тут присутні тіла нейроцитів.
11 Виділите  форми нервових систем у філогенезі Дифузійна, вузлова, трубчаста.
12 Структури основання мозку. ///
Нюхові цибулини, тракти, трикутники. Передня продірявлена речовина, зоровий нерв, хіазма, зоровий тракт, сірий бугор, лійка, ніжки мозку, міжножкова ямка, задня дір`ява  речовина, міст, середні ніжки мозочка, корінці 3-12 пари черепних нервів
13 Класифікація відростків нервових клітин. ///
        Аферентний (доцентровий) - дендрит і еферентний (центробіжний) - аксон або нейрит.
14 Класифікація синапсів. ///
Аксосоматичні, аксоаксональні,аксодендритні, аксом`язові.
15 Класифікація  гліоцитів ///
        Макроглія: олигодендроцити, астроцити.
     Мікроглія: моноцит мозку, що виконує фагоцитарну функцію у нервовій тканині.
16 Походження макроглії. /// Нейроэктодермальне.
17 Походження мікроглії. /// Мезенхимальне.

18 Функція эпендимної глії. ///
     Транспортування рідини і метаболітів через лікворе-энцефалічний бар'єр (ЛЭБ)
19 Функція олігодендроцитів. ///
Миелиноскладання. Реагування на патологічні зміни в нервової тканині.

20 Перерахувати стадії розвитку нервової системи. ///
1а. Стадія платівки, жолобка і нервової трубки.
        2а. Стадія трьох мозкових міхурів.
        3а. Стадія п'яти мозкових міхурів.
21 Назвати  найбільш давні відділи нервової системи. ///
1а. Палеокортекс
        2а. Бліда куля
        3а.     Хробак мозочка
22 Назвати найбільш молоді відділи (за стадіями формування) ЦНС. ///
        1а. Неокортекс
        2а. Неостриатум
        3а. Півкулі мозочка
23 Характеристика поверхонь великого мозку, оболонок. ///
Опукла верхня латеральна, покрита м'якою оболонкою (павутинною і судинною) і нижня базальна (основання мозку).
24 Складові частини головного мозку. ///
Півкулі, мозочок, стовбур мозку
25 Описати рельєф опуклої поверхні півкуль. ///
Повздовжня сагітальна щілина, поперечна щілина, борозни, частки, звивини.
26 Структури медіальної (серединної) поверхні півкуль.
        Глибинні відділи головного мозку. ///
Частини, мозолисте тіло, звід, прозора перегородка, зоровий бугор, 3 шлуночок, частини проміжного, середнього, заднього, довгастого мозку.


Завдання для самостійної роботи студентів на практичному занятті  тема №3
№ Послідовність дій Методика виконання

1 Назвати і показати відділи головного мозку Великі  півкулі, мозочок, стовбур мозку.
2 Назвати і показати відділи кінцевого мозку Великі півкулі, підкіркові вузли, звід, мозолисте тіло.
3 Назвати і показати структурні елементи  проміжного мозку. Таламічний мозок, подбугрова ланка, 3-й шлуночок.
4 Назвати і показати частини середнього мозку Варолієв міст, ніжки мозку, міжножкова ямка, покришку, верхні і середні  мозочкові ніжки, водопровід.
5 Назвати і показати частини довгастого мозку Оливи, піраміди, нижні мозочкові ніжки.
6 Назвати і показати місця виходу з мозку черепних нервів. ///
Перша пара - нюхові тракти ( під лобною частиною підстави мозку)
        2 пара - зоровий перехрест і нерви(Турецьке сідло).
        3, 4 пари -біля ніжок моста
        5,7,8 пари в мосто-мозочковом кутові.
        6 пара - між вароліевим мостом і довгастим мозком.
        9-12 збоку від довгастого мозку.
7 Замалювати схему рефлекторної дуги.///
На прикладі спинного мозку зобразити 3-х членну рефлекторну  дугу: ланцюг з аферентного (псевдоуниполярного нейрона спинного ганглія) вставного  (нейроціт заднього рогу) і еферентного мотонейрона передніх рогів.
8 Визначити яка півкуля головного мозку, яка  є домінантною і чому. /// Для цього  важливо пам'ятати, що в правців домінантною  є  ліва півкуля. Формування ії відбувається в зв'язку з використанням руки як знаряддя праці.
9 Замалювати стадії формування нервової системи ///
Нервова трубка.Стадія 3-х мозкових міхурів.Стадія 5-ти мозкових міхурів.

Ситуаційні завдання до темі № 3:

№ Задача Рівень Еталон відповіді
1 На препаратах 3 нейроціта: псевдоуніполярний, біполярний, мультиполярний. Скільки аксонів у кожної клітини? /// Всего один
2 Досліджувана швидкість передачі нервового імпульсу різних нервових волокон. Виявлено, що швидкість проведення   перших - 1-2 м/с, других 5-120 м/с, до якого типу належать перші і другі? /// Перші - безмиелинові.
Другі - миелинові
3 Тварині зроблене перерізання  смешаного нерва. Відростки  яких   нейронів ушкоджені? /// Нейрити рухових,  дендрити чуттєвих, аксони вегетативних нейроцітів.
4 У результаті травми порушені передні корінці спинного мозку. Функція яких  нейроцітів ушкоджена?
/// Ушкоджено аксони мотонейронів і центральних нейроцітів симпатичної нервової системи.
5 У результаті вірусної інфекції загинули псевдоуніполярні  нейрони спинномозкових вузлів. Яка ланка  рефлекторної дуги виключається?
/// Чуттєва ланка, аферентні нейрони.
6 При патолого-анатомічному дослідженні спинного мозку виявлена дегенерація мотонейронів передніх рогів у шийному і грудному відділі. Функція яких органів і тканин була порушена внаслідок ураження  ядер? ///
Була порушена функція кістякової і м'язової тканини верхніх кінцівок і грудної клітки.

7 У хворого  відбулося раптове порушення  мови. Функція якої  півкулі постраждала? ///
Постраждали центри левой домінантної півкулі.

8 Дано два препарати кори великих півкуль. На першому борозни неглибокі, звивини розвиті слабше, шари кліток тонкіше, клітки менших розмірів, з меншою кількістю дендритів, чим на другому. Який із них мозок дорослого, а який - дитини? /// Перший препарат з мозку дитини, другий з мозку дорослого.


 
Графічна  структура до заняття з теми № 3
Тема: ромбовидний  мозок: довгастий мозок,


ГРАФІЧНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ ДО ТЕМИ  № 3.
Тема: Спинний мозок (продовження): ядра  ведучих шляхів, оболонки спинного мозку.



Методика самостійного вивчення теми № 4.

«ДОВГАСТИЙ МОЗОК, ВАРОЛИЕВ МІСТ. МОЗОЧОК.
СТОВБУРНА ЧАСТИНА МОЗКУ»

     Стовбур мозку поєднує спинний мозок з корою великого мозку і мозочком. Головними структурами стовбура є ретикулярна формація, ядра черепних нервів і провідні  шляхи. У стовбурі мозку знаходяться життєво важливі центри подиху і кровообігу. Порушення функцій даних структурних утворень указує клініцистам на поразку стовбура мозку.
     У дану тему об'єднані для вивчення структури, що часто ушкоджуються одночасно, утягуючи в процес усі разом та не сумісні з життям.

 
Зміст навчального матеріалу (див. графік логічної структури).
Завдання до самостійної підготовки до заняття.
Орієнтована карта по вивченню студентами матеріалу теми:№4

№ Питання Еталон відповіді
1. Чим представлена біла речовина довгастого мозку? ///
Біла речовина представлена ведучими шляхами: дорзальні-бульботаламичні;  вентральні-оливоспинальні, вестибулоспинальні, ретикулоспинальні, пірамідні ;  латеральні-спиноталамичні , спиномозочкові , руброспинальні.
2. Назвіть синонімів довгастого мозку. /// Бульбарний мозок.
3. Назвіть структури ромбоподібного мозку. ///
Довгастий мозок, вароліев міст, мозочок, четвертий шлуночок.
4. Укажіть границі довгастого мозку. ///
Нижня каудальна: перехрест пірамід, місце виходу корінців 1 шийного сегмента спинного мозку, великий потиличний отвір.
        Верхня проксимальна:- вентральна-борозна між мостом і довгастим мозком, у якій виходять корінці В1 пари черепно-мозкових нервів; дорзальна-нижня частина ромбоподібної ямки.
5. Назвіть власні ядра довгастого мозку, їхньої функції. ///
1а. Ядра нижніх олив /функція рівноваги/.
        2а. Ядра Гола і Бурдаха /функція проприоцептивной чутливості/
        3а. Ядра ретикулярної формації /функція регуляції свідомості/.
6. Наявність центрів що визначає довгастий мозок як життєво важливу структуру. ///
Наявність у йому вегетативних ядер Х пари черепних нервів,та центрів що регулюють подих і кровообіг.
7. Назвіть ядра каудальної групи черепних нервів. ///
У довгастому мозку знаходяться ядра языкоглоткового /1Х / блукаючого /Х/, додаткового /Х1/ і під'язикового /ХП/ черепно-мозкових нервів.

8. Визначите верхню передню границю моста. ///
Границя пролягає між мостом і ніжками мозку /середнім мозком/.
9. Визначите зовнішню латеральну границю моста. ///
        Дана границя між мостом і середньої мозочкової ніжкою  проходить через місце виходу корінця трійчастого /У/ черепно-мозкового нерва.
10. Назвіть утворення мостомозочкового кута. ///
        Латеральний край поперечної борозни, що відокремлює міст від пірамід довгастого мозку, знаходиться поблизу мозочка і називається мостомозочковим кутом, де виходять корінці лицьового /УП/ і преддверно- равликового /УШ/ черепно-мозкових нервів.
11. Позначити зовнішній будинок моста, назвати його частини. ///
Має вигляд поперечно-розташованого валика, на вентральній поверхні стовбура мозку, має сагітальну борозну, у якій лежить  артерія підстави.
Має покришку /задня частина/ і підставу /вентральна-передня частина/.
12. Де проходить границя між підставою і покришкою моста. ///
Дана границя утворена волокнами трапецієподібного тіла /слухового шляху/.
13. Чим представлена біла речовина підстави моста. ///
Медіальне розташоване подовжні волокна моста, пірамідальний і корково-бруківні шляхи. Латеральна група /поперечне волокно /утворене відростками кліток власних ядер моста, що йдуть у середні ніжки мозочка /понто-церебелярний шлях/.
14. Укажіть функції кліток власних ядер моста.///
Асоціативна функція  виправлення рухів /координаторна функція/ клітки лише передають імпульси від кори великого мозку в мозочок /перемикальні нейрони/.
15. У якій частині моста знаходяться шляхи висхідного напрямку? ///
У покришці моста.
16. Визначите місцезнаходження ядер V, VI, VII,VIII пари черепних нервів. ///
Дані ядра розташовуються в покришці моста.
17. Яка частина моста є дном ромбовидної ямки? Що вона утворить? ///
        Дорзальна. Вона утворить порожнечу четвертого шлуночка.
18. Укажіть функції мозочка? ///
Мозочок відповідає за статику, динаміку рухів, стан м'язового тонусу, домірність рухів /синергізм/.
19. Які структурні утворення мозочка є древніми? Їхня функція? ///
Клаптик і хробак мозочка. Визначають рівновага, координують рух м'язів тулуба, статику.
20. Назвіть функції більш молодих утворень мозочка? ///
        Півкулі мозочка відповідають за рухи кінцівок своєї сторони /динаміка, тонус, м'язів кінцівок, синергизм/.
21. Як мозочок зв'язаний з іншими відділами мозку? ////
        Шляхом утворення 3-х пар ніжок мозочка. Зв'язкі із середнім мозком утворять верхні ніжки мозочка. З вароліевим мостом - середні і з довгастим мозком - нижні  ніжки мозочка.
22. Перерахувати ядра мозочка. ///
        Зубцювате, пробко подібне, кулясте /парне/ і 1 непарне ядро намету яке знаходиться в білій речовині хробака мозочка.
23. Що таке "древо життя"? /// Це картина розтину  мозочка.
24. Назвіть цітоархітектоніку кори мозочка, функції клітинних шарів. ///
        Три шари кліток: молекулярний /зірчасті, корзинчасті нейроцити/, гангліозний /клітини Пуркинье/ і зернистий /клітини зерна і клітини Гольджі/. Молекулярний шар е шар аферентних нейроцитів. Ганглиозний шар - шар еферентних клітин: ці клітки утворять спадне волокно до кліток зубцюватого ядра,  з них починається денторуброспінальний шлях.

Завдання к  СРС на практичному занятті до теми №4

№ Послідовність навчальних дій Рівень Методика виконання навчальних дій
1. Показати на препараті границю довгастого мозку. I ///
     Верхня границя з вароліевим мостом, нижня зі спинним мозком.
2. Показати на кістяку рівень закінчення довгастого мозку. I   ///
Великий потиличний отвір.
3. Показати на препараті зрізу довгастого мозку оливи, ромбоподібну ямку, дно IV шлуночка. III  ///
Сіра речовина у виді крила метелика в латеральної частини кожної половини довгастого мозку (оливи). Ромбоподібна ямка є дно IV шлуночка і знаходиться на верхне-дорзальной поверхні довгастого мозку.
4. Показати місце виходу  VI п. черепного нерва. II ///
На границі довгастого мозку і вароліева моста /на підставі мозку/.
5. Показати границя вароліева моста. I-II ///
Латеральна в місці виходу V пари тройчастого  нерва.
        Проксимальна: міжножкова ямка, ніжки мозку.
        Дистальна: поперечна борозна між довгастим мозком і мостом.
6. Визначити базилярну борозну моста. I-II ///
Сагітальне поділяє вентральну поверхню моста по середній лінії на двох половин: праву і ліву.
7. Покажіть мостомозочковий кут, його структури. III ///
Місце виходу корінців VII і VIII пари /лицьового і преддверноравликова/ черепних нервів у латеральних частинах поперечної борозни, що утворить границю моста і довгастого мозку.
8. Показати верхні ніжки мозочка. III  ///
Вони значні в місці з'єднання мозочка із середнім мозком.
9. Показати середні ніжки мозочка. III ///
Назовні від корінців V пари черепних нервів на границі з мостом.
10. Показати нижні ніжки мозочка. III /// Місце з'єднання мозочка з довгастим мозком.
11. Показати хробак і півкулі мозочка. III ///
Латеральні частини дорзальнії поверхні кори мозочка - півкулі, середина - хробак.
12. Показати структури, що утворять ромбоподібну ямку. III    ///
Дивись. матеріал наступної теми.
13. Назвати і показати транзитні  шляхи моста. /// Дивись  зміст теми (графік №4).

Ситуаційні задачі по темі №4:
1. У хворій з поразкою стовбурної частини мозку в одних випадках спостерігається різке уповільнення, в інших випадках, навпаки посилення спінальних рефлексів. Чим це пояснюється? Де локалізується поразка в першому й у другому випадках?
Відповідь: Поразкою спадної ретикулоспинальний системи. У першому випадку ушкоджені вентральні, у другому її дорзальні відділи.
2. У хворого пухлиною мозку спостерігається порушення координації рухів, повний параліч мімічних м'язів особи й абсолютна відсутність слуху праворуч. Де багаття? Що уражено?
Відповідь: Багаття розташоване в мостомозочковом кутові. Уражений спиномозочкові шляхи і корінці VI і VIII пари черепних нервів.
3. У хворого утрачена свідомість, праве око напіввідчинене і повернуть до перенісся / косоокість, що  сходить,/, ліве око коштує по центрі, є симптоми правої пірамідної дороги, що свідчать про поразку, на лівій нижній кінцівці. Де багаття? Функція що черепних нервів утрачена? Що уражено?
Відповідь: У хворого поразка в стовбурі мозку, у місці розташування  ядра  нерва волокно , що відводить , коліна VII пари і  частково пірамідної дороги, тобто багаття в покришці і незначно в підставі вароліева моста праворуч. Постраждала і зв'язок ретикулярної формації з корою великих півкуль, тобто висхідна система ретикулярної формації, що активує.
4. Які відділи розрізняють у мозковому стовбурі?
Відповідь: ніжки, міст, довгастий мозок.
5. Ядра що черепно-мозкових нервів лежать у покришці довгастого мозку?
Відповідь: ядра IX, X, XI, XII пари черепних нервів.
6. При локалізації багаття в довгастому мозку одночасно з паралічем усіх кінцівок виникають порушення ковтання мови й сиплість голосу. Що грозить хворому? Чому?
Відповідь: Через наявність тут життєво важливих центрів подиху і кровообігу хворому загрожує припинення подиху і серцевої діяльності.
7. Ядра що черепних нервів розташовуються в покришці моста?
Відповідь: у покришці моста розташовуються ядра V,VI,VII,VIII пар черепних нервів.
8. Алкогольна інтоксикація, як правило, супроводжується порушенням координації руху і рівноваги в результаті ушкодження структурних елементів мозочка. Функція що кліток мозочка порушується в першу чергу?
Відповідь: Астроцитів молекулярного шару і  грушоподібних кліток гангліозного шару мозочка.
9. У хворого ушкодження мозочка або його, доріг. На якій стороні виникнуть порушення координації руху? Гомолатерально або гетеролатерально (на протилежної багаттю стороні)?
Відповідь: На стороні розташування багаття, тобто гомолатерально. Усі дороги мозочка або не перехрещені, або мають подвійний перехрест.   





ГРАФОЛОГІЧНА СТРУКТУРА ДО ЗАНЯТТЯ  з теми №4.
Ромбовидний мозок: довгастий мозок, міст мозку.
ЗОВНІШНЯ БУДОВА Каудальна межа
Краніальна межа
Бульбарно-мостова борозна
Середня мозочкова ніжка


МІСТ МОЗКУ СІРА РЕЧОВИНА ВЛАСНІ ЯДРА Ядра трапецієподібного тіла
Верхне  ядро олив
Ретикулярна формація
ЯДРА ЧЕРЕПНИХ НЕРВІВ /V-VIII п./ Ядра мосту
ВНУТРІШНЄ
сіра БІЛЕ
РЕЧОВИНА
Медіальна петля

Латеральна петля

Поперечні волокна мосту
Транзитні висхідні і низхідні провідні шляхи
 
ГРАФОЛОГІЧНА СТРУКТУРА К ЗАНЯТТЮ  ДО ТЕМИ №4
Ромбовидний мозок, четвертий шлуночок.
РОМБОПОДІБНА
ЯМКА Межа
Серединна борозна

Медіальна підвищування

Трикутник під’язикового нерва
Трикутник блукаючого нерва
Лицьовій сугорбок
Вестибулярне поле
Мозкові смужки
Проекція ядер V-XII пар черепних нервів



Верхній мозковий парус
Нижній мозковий парус
Сосудистє підґрунтя
Серединна апертура
Латеральна апертура

3-м шлуночком
Каналом спинного мозку

Під павутинним простором мозку

 
Продовження…  «Мозочок».


Методика самостійного вивчення теми №5

«СТОВБУР МОЗКУ. 4-ИЙ ШЛУНОЧОК, РОМБОВИДНА ЯМКА, ПРОЕКЦІЯ ЯДЕР ЧЕРЕПНИХ НЕРВІВ. ПЕРЕШИЙОК РОМБОВИДНОГО МОЗКУ. СЕРЕДНІЙ МОЗОК».

     Четвертий шлуночок, структури його утворюючі, стають субстратом, що гостро уражається в плині пухлин мозку, токсоплазмозу, сифілісу нервової системи. Порушення виникають унаслідок збільшення обсягу мозкової речовини, набрякові стовбура мозку, звуження водопроводу й утруднень відтоку ліквору по системі ликворединаміки. При пухлинах, розташованих у задній черепній ямці при цьому відбувається вклинення мигдалин мозочка у великий потиличний отвір, що приводить до смерті хворого.
     Розуміння анатомічних взаємин в даній частці мозку, небезпек які підстерігають хворого сприяє найшвидшому рішенню цих проблем на практиці, правильної невідкладної допомоги цим хворим.

 
Зміст навчального матеріалу (див. граф логічної структури)

Завдання до самостійної підготовки до заняття (дивуй нижче).

Орієнтована карта по вивченню студентами  матеріалу теми:№5
№ Питання Еталон відповіді
1 Будова 4 шлуночка ///
4 шлуночок е порожнина ромбовидного мозку, у йому розрізняють дно і дах. Дно утворять дорсальні поверхні довгастого мозку і моста обмежені нижніми і верхніми ніжками мозочка у формі ромба /ромбовидна ямка/. Дах  4 шлуночка має форму намету, нижня частина е нижнє мозкове вітрило.
2 Місце 4 шлуночка в лікворної системі. ///
Спинномозкова рідина тече в 4 шлуночок з бічних і 3  шлуночка через Сильвія водопровід. У  порожнечу 4  шлуночка ведуть ще три важливих отвори: серединне і два бічних, що повідомляють його з під павутиннім простором головного і спинного мозку
3 Назвіть структури, що визначають рельєф ромбовидної ямки. ///
Серединна борозна медіальні узвишшя, трикутники (верхній і нижній), лицьовий горбок, вестибулярне ложа, мозкові смужки.
4 Виведіть загальне принципи розташування ядер черепних нервів у проекції стовбура мозку. ///
1а. У довгастому  мозку розташовані ядра 11-12 пар черепних нервів.
        2а. У мосту ядра 5-8 пари.
        3а.     У ніжках мозку - ядра 3-4 пари.
4. Ядра  рухових нервів розташовані:  ///медіальне,а чуттєвих латеральне,та  вегетативних - між руховими і чуттєвими.
5 Замалюйте на проекції стовбура мозку місце розташування  ядер черепних нервів./// Вивчите область іннервації кожного нерва, його функції.
12 пари-м'яза мови /відтворення мови, перекидання їжа в роту/.
        10 пари – піднебіння, глотка, гортань, органи грудної, черевної порожнин (ковтання, голосоутворення, травлення, подих, кровообіг).
        11 пари слизова, мови, смаку. глотка, привушна залоза /ковтання/, слиновиділення.
         8 пари нерви органів слуху і рівноваги
         7 пари мімічні м'язи особи /рух цих м'язів.
         6,4,3 пари - м'яза очного яблука
         5 пари шкіра і слизові голови /чутливість/, жувальні м'язи (жування).
        13 пари – слизова, мови, стремінце, слізні залози, слинні залози (попутник 7 пари). Функції - смак мовою, сльозо - і слиновиділення, напруга м'яза стремінця вуха.
6 Назвіть структури перешийка ромбовидного мозку. ///
Верхні ніжки мозочка, верхнє мозкове вітрило.
7 Визначите  межу середнього  мозку на сагітальнім розрізі головного мозку і на препараті стовбура мозку. ///
На підставі мозку упереди від вароліева моста включає ніжки мозку і міжніжкову ямку. Закінчення ніжок мозку е закінчення середнього мозку і початок проміжного  На дорзальній (верхньої) поверхні передня границя - закінчення переднього 2-х холмія,  позаду - начало заднього 2- х холмія (четверохолмія).

8 Назвіть частини середнього мозку. ///
Ніжки мозку, покришка, сильвіев водопровід.

9 Визначите функціональне призначення сірої речовини середнього мозку. ///
        Включає власні ядра середнього мозку:
        1а ядра верхнього двухолмія- підкоркові зорові центри
        2а ядра нижнього двухолмія-підкоркові слухові центри
        3а червоні ядра - важливі рухові экстрапирамидні центри.
        4а   ядро медіального подовжнього пучка
        5а чорне речовина-функція мотивації мимовільних рухів відноситься до стріапалідарної системи, /див. экстрапирамидна система/.
        6а ядра ретикулярної формації, система що активує кору великих півкуль
        7а ядра око рухових 3-4 пар черепних нервів.
10 Визначити функціональне призначення різних ділянок білої речовини. ///
У складі покришкові чуттєві шляхи у виді медіальної і латеральної петлі.  У підставі ніжок мозку спадні медіальна: лобовий шлях моста, коркове ядерний, коркове спинномозковий., потиличне скриньоветем’ьяні шляхи.


       Завдання  к СРС на практичному занятті до теми №5
№ Послідовність навчальних дій. Рівень Методика виконання навчальних дій
1 Показати на препараті  границя ромбовидної ямки, границя між довгастим мозком і мостом на дорзальній поверхні. ///
Верхні мозочкові ніжки і верхнє мозкове вітрило 4-го шлуночку - верхня границя ромба. Нижні мозочкові ніжки і нижня мозковий вітрил-нижня границя ромбовидної ямки. Границя між верхнім і нижнім трикутниками ромба розділяє довгастий мозок і міст.
2 Показати задня продірявлена речовина ///
Воно знаходиться у дні міжножковий ямки

3 Показати елементи рельєфові ромбовидної ямки. ///
Серединну борозну, медіальні узвишшя, трикутники,  лицьовий горбок, вестибулярне поле, мозкові смужки.
4 Показати місця виходу корінців черепних нервів. ///
        Каудальне: 9,10,11,12 пари, медальне на границі довгастого мозку і моста 11 пари, латеральна границя моста - 5 пари мостомозочковий кут-7,8 і 13  пари. Медіальна сторона ніжок мозку 3,4 пари
5 Показати на схемі  ядра черепних нервів ///
Користуватися власним малюнком

6 Показати верхні і нижні бугри четверохолмія ///
Ромбовидна ямка і верхнє мозкове вітрило, продовжуються в середній мозок, а саме  в покришку, що з дорзальної поверхні і представлена четверохолміем /переднє-верхнім і нижнє - заднім двухолміямі/.

7 Назвати рухові экстрапирамидні шляхи, що починаються від ядер середнього мозку. ///
Руброспинальний, палідонігральний пучки.
8 Назвати висхідні транзитні шляхи середнього мозку і вказати їхнє розташування. ///
Латеральна петля - слухового шляху. Медіальна петля-утворення що включає спиноталамичні (экстероцепції), нуклеоталамічні /5 пари чмн/ і бульботаламичні шляхи (пропріоцепції).


Ситуаційні задачі по темі  №5

1. Укажіть ведучі шляхи нижньої мозочкової ніжки.
    Відповідь: Спиномозочковий дорзальний шлях Флексіга. Бульбомозочковий шлях. Вестибуломозочковий шлях. Оливомозочковий шлях. Ретикуломозочковий шлях.

2. Укажіть ведучі шляхи середньої мозочкової ніжки.
    Відповідь: корковомостомозочкові шляхи: лобномостомозочковий і потиличне – скриньовемостомозочкові.

3. Укажіть ведучі шляхи верхньої мозочкової ніжки.
    Відповідь: Мозочкові денторубральний і  руброспинальний з перехрестами Вернекинка і Форель. Ретікулоспинальний. Мозочкове вестибулоспинальний. Спиномозочковий вентральний шлях Говерса.

4. Назвіть структури середнього і довгастого мозку, що мають відношення до стріапалідарної системи.
    Відповідь: Чорна субстанція, червоне ядро, ядра Даркшевича, оливи, ядра покришки, ретикулярної формації, бліда куля  /палеостриатум/.

5. Про що свідчить одночасно виникаючий параліч кінцівок і параліч якого черепного нерва?  На що вказують симптоми поразки даного нерва?
    Відповідь: Про осередковий розпад нервової тканини в стовбурі мозку. На рівень поразки в стовбурі і місце розташування багаття.
6. Про що свідчать симптоми множинної поразки черепно-мозкових нервів?
    Відповідь: Про те, що патологічний процес протікає на підставі мозку: у місці виходу декількох корінців черепних нервів.
7. Блювота, головний біль, утрата свідомості - це симптоми підвищення внутрічерепного і ликворняного тиску. Яке ускладнення загрожує життя хворого?
    Відповідь: Зрушення мозку убік  великого потиличного отвору /дислокація/ і обмеження мигдалин мозочка кістковою тканиною. Тотальній вихід.
8. При крововиливі усередину мозку в хворого стала невиразної мова, осиплий голос, порушилося ковтання. Функція що черепних нервів постраждала? Де локалізується багаття?
    Відповідь: Відбулося порушення функцій бульбарних нервів каудальної групи; 9,10,12 пари. Багаття локалізується в довгастому мозку.
9. У хворого виникла розбіжна косоокість, широка зіниця, параліч кінцівок на    протилежної багаттю стороні. Функція якого нерва порушується? Де багаття?
     Відповідь: Постраждала функція 3 пари черепних нервів, багаття локалізується в покришці середнього мозку.
10. У хворого пухлина локалізується в області мостомозочкового кута.
Назвати черепні нерви, функція яких утрачається від руйнування їхніх корінців?
Відповідь:: слуховий, вестибулярний, лицьовий, трійчастий(8,7,5,13  пари).
11. У хворого при відкриванні рота нижня щелепа зміщається убік, жувальні м'язи слабшають. Про поразку якого нерва можна думати, на якому рівні?
     Відповідь: Уражен трійчастий нерв, його рухове ядро в стовбурі мозку.
 
Графічна структура до заняття з теми  №5
Середній мозок: ніжки, четвертохолміе, водопровід мозку

ГРАФІЧНА СТРУКТУРА заняття  з теми №5
навчального заняття по темі: «РОМБОВИДНИЙ МОЗОК»
( продовження): ромбовидна ямка, проекція черепних нервів,


ПОЛТАВСЬКИЙ ІНСТИТУТ
БИЗНЕСА
Міжнародний научно-техничний університет імені академіка Юрия Бугая.



МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК ПО САМОСТІЙНІЙ РОБОТИ СТУДЕНТІВ З АНАТОМІЇ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
 ГОЛОВНОЙ МОЗГ, СПИНОЙ МОЗГ.


ПОЛТАВА 2019-10-27
 Составитель: Маргарита Шелешко.

Желаю успешной учебы!