Кофе для терапевта

Не должно лечить болезни по одному только ее имени, а должно лечить самого больного, его состав, его организм, его силы. (Матвей Яковлевич Мудров)

1
Февральское утро навалилось всем телом на скрипучие двери старинной больницы, на её гулкие коридоры, глухие дворы, замело проезды, шлагбаумы, засыпало окна; белое и грубое, как простыня со штампом «терапия», как мятый халат задремавшего дежуранта в крохотной каморке между лифтом и отделением. Закипает заржавелый чайник, мышь прячется под кофейный автомат, тревожные сны пульсируют в мокрых висках больных. Мгновение-другое – и всё встрепенётся: процедурная сестра построит очередь на сдачу крови, загремят кастрюли с диетической едой, пробудятся голоса и крики, оживут споры и жалобы, и проч., и проч. – лихорадка рабочего дня захлестнёт больницу, но – тише. Ещё не время: отложите будильник на девять минут.
По коридору идёт профессор, заведующий терапевтическим отделением. Никто не знает, стар он или молод: каждый сотрудник помнит его с первого дня работы точь-в-точь таким как сейчас – высоченный, метра под два, худющий, лицо и череп чисто выбриты, поверх хирургического костюма накинуто старое клетчатое пальто, он ёжится, кутаясь в него от незримого холода. Если кто из студентов, например, спросит «сколько же Вам лет, Валерий Валерианович?», он улыбнётся: «По новой классификации ВОЗ молодой возраст составляет от двадцати пяти до сорока четырёх лет, – и в этот момент ему дашь не больше сорока. – Средний возраст – до шестидесяти лет, – произнесёт он серьёзно, и ты заметишь на его остром лице морщины. – А пожилой – до семидесяти пяти – зевнёт он устало и в рассветном полумраке покажется не то старцем, не то и вовсе мертвецом. – Хорошего дня!» И двинется по коридору – за ним тихонько постукивают и зажигаются ртутные лампы, а шаги его беззвучны, точно он и впрямь призрак. Никто никогда не видел, как он появляется на отделении и как уходит.
– Наяву ли всё, Арсений Палыч? Время ли разгуливать? Лучше вечно спать, спать, спать, спать, и не видеть снов.*
– И Вам не хворать, профессор, – промычал дежурный, пережёвывая кофейные зерна.
– Любите сатиру, молодой коллега?
– Рабле.
– А как же, а как же! Но сегодня я предлагаю Вам экскурс в отечественную сатиру. Аверченко, тринадцатая палата.
Арсений вышел на чёрную лестницу, выкурил сигарету, и покачал головой: за ночь удалось вздремнуть от силы минут сорок. Он выкурил вторую, авось кто подтянется и отдалит неизбежное начало дня пустой болтовнёй, но никто не шёл; нехотя достал третью, но это была последняя – доктор спрятал её обратно и, закинув на плечо фонендоскоп, отправился на обход.
Пациент был плох. Доставленный из реанимации восьмидесятичетырёхлетний дед лежал неподвижно, бледный, кожа и кости, лицо заросшее, глазницы впалые, взгляд пустой. Губы синие полуоткрыты: во рту кровавые корки и скопления грязи на зубах. Бескровные пальцы содрогались. На появление врача не отреагировал. На обращение по имени тоже. Первым делом Арсений Павлович нащупал пульс и приложил фонендоскоп к сердцу. Прекрасный образец мерцательной аритмии: различные по амплитуде, то чуть сильнее, то слабее, но в целом еле уловимые пульсации лучевой артерии, частые, сбивчивые, не поспевающие за сокращениями сердца; само же сердце стучало глухо, будто погребённое глубоко под толщей воды, что говорило о выраженной недостаточности кровообращения. Затем он измерил артериальное давление: восемьдесят и пятьдесят. В переводном эпикризе значилось «гемодинамически стабилен». Так и было. Состояние сердечно-сосудистой системы было, прямо скажем, не сахар, но пациент страдал не от этого. Прижав покрепче фонендоскоп, доктор прислушался к лёгким. В правое лёгкое дыхание не проводилось вовсе. В левом – клокотало настоящее болото: очевидно, скопление жидкости, преимущественно в нижних отделах, приводило к явлению дыхательной недостаточности. Доктор внимательно изучил историю: в реанимации проводилась санационная ФБС*. Так или иначе лёгкие снова были наполнены жидкостью. В клиническом анализе крови нарастало бактериальное воспаление. В температурной кривой – лихорадка. Диагноз реанимационного отделения был правосторонняя нижнедолевая пневмония. Значит, процесс перешёл и на левое лёгкое. Доктор вышел из палаты и поручил постовой сестре повторно провести термометрию: он лично хотел во всём удостовериться. Кроме того, в заключении невролога упоминалась тотальная афазия – полная утрата устной и письменной речи – обычно возникающая как следствие инсульта, однако, никаких данных за свежее нарушение мозгового кровообращения не было, как и документов, подтверждавших перенесённый ранее инсульт. Всё это существенно усложняло понимание картины болезни.  Термометр показывал субфебрилитет* – лихорадки не было.  «Анализы повторить, – заключил доктор. – Выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Начинайте антибиотики по вене. А там видно будет».
В этот момент по коридору раздался скрип, дребезг, грохот: на видавшем виды кресле санитар катил старуху, сияющую идиотической улыбкой. «Получите, распишитесь», – крякнул он, вкатывая вновь прибывшую прямиком в тринадцатую палату, и поспешил удалиться.
– А Вы, – недоуменно поинтересовался Арсений Павлович, – кто будете?
– А я Аверченко, – радушно отозвалась бабушка. – Маргарита Матвеевна, не сестра – супруга Константина Матвеевича. Доктор, дорогой, померьте мне давление, голубчик!
Не в пример супругу Маргарита Аверченко выдала такие цифры артериального давления, что с лихвой хватило бы на двоих.
– Сердце не болит?
– Ах, доктор, болит.
– Покажите, где и как болит.
– За страдальца моего болит.
Врач нахмурился:
– Я имею в виду физическую боль.
– Доктор, простите! – старушка сжала губы, её подбородок затрясся.
Такая эмоциональная лабильность несомненно была вызвана атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга – с другой стороны, состояние мужа было действительно тяжёлым, что хуже – неясным, а сердобольная Маргарита Матвеевна могла помочь разобраться в происходящем. Однако надежды быстро улетучились. О своей гипертонии она говорила неохотно, когда заболела, не помнила, привычные цифры артериального давления не называла, где-то лечилась, а где, одному Богу известно, таблетки принимала – а как же! – беленькие такие. Удалось выяснить, что супруги проживают в коммуналке. Что до мужа, Константин Матвеевич третьего дня погрузился в любимое кресло, где провёл трое суток, пока вдруг не зашёлся в судорогах и не стал задыхаться. Скорую вызвала соседка. На вопрос «Ваш муж разговаривал с Вами?» старуха Аверченко посмотрела с недоумением и возмущением:
– Разумеется, доктор! А с кем ему ещё разговаривать?
– Я имею в виду за последние трое суток.
Но старуха, казалось, уже не слушала. Она вдруг вспомнила о своей молодости, о замужестве, но всё отрывочно, без связи и дат. Арсений Павлович раздраженно потёр лоб.  «В судорогах», говорите. Ладно, раз так – будет вам МРТ головы! Обоим. И если невролог пропустил инсульт – то держись!
Но не тут-то было.
– Ближайшая очередь на понедельник – процедила красная от псориаза и громадная, как грозовая туча, медсестра МРТ-кабинета.
Была пятница.
– А следующая?
– Через неделю.
– Вы смеётесь?
– Такие люди как я не смеются, Арсений Палыч – с этими словами она захлопнула толстенный журнал записей свой толстенной ручищей, – скажите спасибо, что на понедельник есть. Со второй хирургии дед был должен ехать, да помер – в другое место теперь поедет. А не будете Вы, так быстро желающие найдутся.
«Строго говоря, у бабки нет показаний для проведения МРТ», – подумал доктор.
– Тем более, – отозвалась сестра.
– Что «тем более»?
– Если нет показаний, страховая Вас по головке не погладит. Будете со своего кармана платить.
Доктор почесал затылок и молча вышел. За окном уже темнело.
Навстречу шла Машенька Златоухина. Доктор Машенька Златоухина.
– Сеня. У меня только два вопроса: которые сутки ты здесь? И второе: ты хоть что-то за день в рот положил или только кофейные зерна жуёшь?
Она отвела его в ординаторскую и разогрела вишнёвый пирог.
– Смотри, что у меня есть, – она вынула из сумки льняной мешочек, и, развязав его, протянула Арсению в горсти, – сама собирала.
Он мгновение медлил, затем подхватил её руки и с упоением, и судорожно вдохнул аромат сушёных трав и ягод. Что сказать, он не знал. Они молча попили чай.
– Ну как тебе сбор?
– Превосходный. Маша… – его взгляд рыскал, будто пытаясь прорваться словами сквозь стену молчания, но был бессилен.
Она устало улыбнулась и принялась споласкивать блюдце. Арсений поднялся из-за стола и подошёл вплотную. Машенька склонила голову – он сжал её плечи и прикоснулся губами к шее.
– Не надо, Сенечка, – и она отстранилась, – обо всём уже сказано.
Он озлобленно толкнул дверь ординаторской и побрёл в сторону выхода.

В коридоре его окликнул заведующий:
– Как там наша двойка финалистов, Арсений Палыч?
Арсений дождался, пока профессор нагнал его парой своих семимильных шагов.
– Ну и юмор у Вас, Валерий Валерианович. Бабка-то ничего. Атеросклероз. Гипертоническая болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия. Всё как у людей. А вот дед – о чём они только думали, когда переводили терминального больного!
Валерий Валерианович сбавил шаг и аккуратно взял под локоть Арсения Павловича:
– Коллега, – начал он вкрадчиво, – Вы назначили Константину Аверченко МРТ головы на понедельник, не так ли? Ваше стремление докопаться до сути похвально. Но так ли необходимо данное исследование пациенту? Поймите правильно: я не ставлю под сомнение Вашу компетенцию как молодого специалиста, а просто хочу напомнить, какие очереди порой отстаивают больные в ожидании критически важного (он сделал акцент на слове «критически») исследования, результаты которого определяют стратегию лечения,  прогноз, и, что немаловажно, длительность койко-дня. А как Вам должно быть известно, койко-день на нашем отделении скромный. Мы не можем себя позволить держать пациентов по месяцу. Есть пациент во второй палате, состояние которого диктует необходимость выполнить МРТ головы как можно раньше. Есть пациент из шестой палаты – я бы не хотел затягивать с его лечением. Мы с Вами взрослые люди, Арсений Палыч. Старик не протянет до понедельника, и Вы сами это понимаете. Взгляните на вещи трезво: Вы много дежурите, редко бываете дома. Переведите дух. Придите в себя. И мой Вам совет: начинайте писать посмертник.
Он пожал доктору руку и стал удаляться. За ним гасли ртутные лампы, обнажая колкую вечернюю темноту отделения.
– Профессор! – окликнул его Арсений немного погодя, – я уже написал.

2
Утро понедельника началось не с кофе. В сырой полуподвальной прозекторской пол сверкал от бурой, загустевшей крови, тут и там грудились друг на друге окоченевшие покойники. Одни лежали на столах по трое-четверо, рядком, валетом и крест-накрест, другие были просто свалены в кучу на полу, потому что столов не хватало, а за выходные, как известно, у патологоанатомов прибавляется работы. Мстислав Захарович, коренастый и седобровый, расхаживал вокруг секционного стола в болотных сапогах и с чувством диктовал заключение. За ширмой, в соседней комнате раздавался скрип карандаша, торопливо бегущего за его словами.
– На «А» (что означало смертельное осложнение, непосредственную причину летального исхода) – отёк головного мозга с дислокацией ствола. На «Б», – патолог помедлил, чтобы помощник всё успел записать, – прорыв крови в желудочки, прорыв… кро-ви в желудочки… головного мозга. На «В» (и это было основное заболевание) – внутримозговая гематома. Ну а на двоечку пойдёт гипертоническая болезнь (это значило, что гипертоническую болезнь следует рассматривать как фоновое заболевание). Что ж – совпадение диагнозов полное. Мои поздравления доктору Златоухиной. Шучу! – он выбросил перчатки и испытующе посмотрел на Арсения Павловича, – не серчайте на мою придурь. Но доктор Златоухина очень большая молодец, грамотный диагност.
Он ещё помолчал немного, будто пытаясь что-то внушить Арсению своим суровым взглядом, потом отдёрнул ширму и шагнул в комнатку, где на белом хирургическом столике лежало готовое заключение и карандаш, который он тут же сунул в карман халата. Ни единой живой души кругом не было. Арсений озадаченно огляделся, но ни двери, ни даже окошек в этом закутке не имелось.
– До новых встреч, коллега! – попрощался патологоанатом, – пусть они будут редкими.
Стояли морозы, и, неуклюже ковыляя по сугробам, в тонком халате, стуча зубами, Арсений не раз пожалел о своей уступчивости, или о своей безотказной глупости, или о своей треклятой привязанности к Златоухиной, или чёрт знает ещё о чём. У чёрной лестницы терапевтического отделения он наспех выкурил сигарету и решительно двинулся в тринадцатую палату.
Жаль, заведующего не было видно, а то бы он позлорадствовал ему в лицо, господин «скромный койко-день»! Старик Аверченко держался. Давление не падало ниже восьмидесяти и пятидесяти, а это уже кое-что. Левое лёгкое по-прежнему напоминало бурлящую трясину, но в правом, «если только мне не почудилось… но вот же, вот» – в правом лёгком выслушивалось пусть слабое, но дыхание! Это был хороший знак. В белую чашу весов положено первое зёрнышко, но тут же в чёрную упал камень. Вернулась лихорадка. Воспаление в крови нарастало: число лейкоцитов увеличилось в полтора раза по сравнению с прежним. Кроме того, присоединилось повреждение клеток печени, очевидно, причиной послужило введение антибиотиков, но прерываться было нельзя. Требовались гепатопротекторы.
Откуда лейкоцитоз?* Клинически пневмония регрессирует, значит, где-то должен быть другой очаг инфекции. Пациент получал питание через назогастральный зонд, установленный ещё  в реанимации, и первое подозрение падало на ротовую полость, находившуюся в крайне запущенном состоянии, в связи с чем решено было вызвать челюстно-лицевого-хирурга. Далее катетеры. Их два. Центральный венозный катетер в правой ярёмной вене, через который проводились вливания лекарственных средств, был тут же тщательно осмотрен и не обнаружил признаков воспаления. Мочевой катетер на первый взгляд не вызывал опасений, но по этому вопросу требовалось мнение уролога. Других причин пока что в голову Арсения Павловича не приходило. Он взглянул на часы. Приближалось время МРТ. Сантранспорт уже грелся во дворе. Доктор выглянул в коридор и кивнул санитарам, ожидавшим у входа в палату с каталкой. Кроме того, сегодня должны были прийти описания рентгенограмм. В порыве решимости и рабочем азарте он подгонял санитаров и сам помогал им погрузить больного. Давайте, раз! – они подняли старика над кроватью и в этот момент доктор заметил в области поясницы и крестца пролежни, – поверните на бок! Он внимательно осмотрел находку. Обширные, и, вероятно, глубокие пролежни с элементами омертвения. Это вполне могло быть причиной и лихорадки, и высокого лейкоцитоза. Но как они могли развиться за такой короткий срок? Неужели? – Арсений взялся за голову – неужели он пропустил их в пятницу. Не может быть. Доктор готов был поклясться, что пролежней не было. Так или иначе время не терпело. Санитары увезли пациента на МРТ головы, а он вышел к посту и распорядился: провести туалет полости рта тотчас по возвращении пациента. Далее. Вызовите на консультацию общего хирурга, челюстно-лицевого хирурга, уролога. Пока что обрабатывайте пролежни раствором хлоргексидина и аргосульфаном. Продолжайте лить антибиотики. И начните гепатопротекторы.
– С этим худо, зевнула постовая сестра. Никаких гепатопротекторов не осталось.
– Никаких?
– Никакущеньких.
Арсений Павлович нахмурился. Это значило, что придётся иметь дело со старшей сестрой.

В кабинете Нурсултановой Альманы Намрушевны дым стоял, что хоть топор вешай. На стене красовался казахский ковёр. Над ковром – чучело головы сайгака. Сама Нурсултанова восседала на троне за своим дубовым столом, подписывая бумаги и раскуривая кальян. Арсений решил не топтаться вокруг да около.
– Мне нужны гепатопротекторы, – заявил он с порога.
Альмана смерила его властным взглядом. Ни для кого не было секретом, что мир сестринского дела обособлялся, если не противопоставлял себя миру самой больницы и существовал сообразно своим собственным ценностям и порядкам. Субординация по отношению ко врачам являлась атрибутом ловкой игры и соблюдалась лишь тогда, когда приносила выгоду. Каждая сестра, как известно, себе на уме, каждая опытная сестра охотно укажет нерадивому доктору, где его косяки, а каждая старшая сестра (произносить с благоговейным трепетом) – как минимум первая персона больница. Именно такой была Альмана Намрушевна. Надо отдать ей должное: интересы сестринской общины она умела отстоять, чем заслужила непрекословный авторитет у подчинённых. Сестры боготворили её и боялись. Среди врачей она тоже имела авторитет: надменной, меркантильной и злопамятной фурии, которую, не желая того признавать, врачи боялись не меньше.
– Нету, – она выпустила изо рта длинную змею дыма.
– Позвольте в общих чертах обрисовать ситуацию, – Арсений аккуратно закрыл дверь и прошёл вглубь кабинета. В облаке дыма голова сайгака пристально проводила его взглядом, – я хочу подчеркнуть, насколько необходима данная группа препаратов для сохранения жизни пациента Аверченко из тринадцатой палаты. Любое количество препаратов будет уместно.
– Вы что, глухой что ли, доктор? – отрезала Альмана, – «нету» значит «нету совсем». Я, по-Вашему, торгуюсь?
Арсений перевёл дух:
– Если препарат действительно отсутствует, надо отправить запрос в аптеку клиник.
– Не смейте мне указывать, что надо, молодой человек, – зашипела Нурсултанова, с грохотом отодвигая трон от стола.  – Что надо, я и сама знаю. Запрос формируется два раза в неделю: в понедельник и в четверг. Сегодня понедельник. Где Вас носило, когда я ходила в аптеку? Следующий запрос будет ровно через три дня. Я понятно выражаюсь?
Арсений опешил. Нурсултанова сверлила его яростным взглядом. Голова сайгака тоже. Играть по её правилам было рискованно, но другого выхода он не видел.
– А известно ли Вам, что гепатопротекторы, а именно, эссенциальные фосфолипиды, входят в стационарный формуляр лекарственных средств, то есть должны быть на каждом отделении? А следовательно, я имею полное право довести до сведения главной медсестры больницы Ваше намеренное попустительство.
– Да на здоровье, доктор! – она вальяжно опустилась на трон и затянулось. Такие аргументы не производили на неё ни малейшего впечатления. Демонстративно вынув из ящика стола стопку чистых запросов, она положила их прямо перед собой и придавила длинным размалёванным ногтем, – что-то ещё хотели, доктор?
Битва была проиграна. Жаловаться главной сестре в действительности не было ни малейшего желания да и толку, очевидно, тоже. Вдруг Арсения озарило единственно верное решение. Он поднял указательный палец вверх и торжественно объявил:
– А знаете ли Вы, чем снискали вечную славу и породнились в памяти поколений Пастер, Листер и Земмельвайс?
Этого Нурсултанова явно не знала, и прежде, чем она успела парировать, Арсений подлетел к окну, толкнул деревянные створки, в мах сорвал со стены голову сайгака, бешено вращавшую глазами, и отпустил её на волю, в больничный сквер. Потом, поверив историю Машеньке Златоухиной, Арсений поклянётся, что чучело блеяло, а может быть, блеяла сама Нурсултанова, в беспамятстве вскочившая и помчавшаяся прочь, к лифту, во двор. Доктор спокойно взял со стола один бланк запроса и добавил:
– Они прославились достижениями в области гигиены.

Получив необходимые медикаменты, Арсений Павлович поспешил начать вечерний обход (сегодня он снова был дежурный), и хотя пациентов, оставленных под наблюдение, было ни много ни мало девятнадцать человек, мысли его то и дело возвращались к старику Аверченко. Результаты МРТ не только не внесли ясности в состояние пациента, но ещё туже затянули гордиев узел диагностического поиска: признаков инсульта не было, однако, в проекции правой верхнечелюстной пазухи определялся воспалительный процесс. Это ли искомый очаг инфекции? Но по-настоящему странным был ответ рентгенолога. «На снимках органов грудной клетки в передней и боковой проекциях визуализируется кальциноз дуги аорты» – ничего удивительного, но лёгкие – это никак не укладывалось в голове доктора – были без патологии. Полный регресс пневмонии по сравнению со снимками, сделанными в реанимации. Разве это возможно? – нет, положим, в медицине возможно всё, но как известно, частое случается часто, а редкое – редко. Правильнее сформулировать вопрос: возможно ли столь быстрое и полное излечение от пневмонии у пациента преклонного возраста в тяжёлом состоянии, истощённого, с лихорадкой, с пролежнями, дышавшего (на момент исследования) одним только лёгким? Да это что: ещё с утра он сам отчётливо слышал мелкопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью лёгких. Разве теперь не верить своим ушам? Или закралась путаница. Самих снимков в связи с благоприятным заключением рентген-кабинет не предоставил. На заключении пропечатано «Аверченко, 84 года, 13 палата». Опытный врач-рентгенолог вряд ли ошибся. Но мог описать чужой снимок, если на этапе выполнения исследования ошибся рентгенолаборант. Так или иначе рентген-кабинет уже закрыт в и разобраться в этом удастся не раньше завтрашнего утра. Аверченко. 84 года. 13 палата. Аверченко… или… исследование сделано супруге Аверченко! Они ведь были ровесниками. А проще – спросить у неё самой.
Уже был глубокий вечер, пациенты спали, кто мог уснуть. Другие медленно прогуливались по тёмному коридору, как тени. Дверь в тринадцатую палату была приоткрыта, там горел свет и раздавался тихий старушечий голос, похоже, она читал вслух – ласково, полушёпотом.
Позабудь соловья на душистых цветах,
Только утро любви не забудь!
Да ожившей земли в неоживших листах
Ярко-черную грудь!

Меж лохмотьев рубашки своей снеговой
Только раз и желала она, –
Только раз напоил ее март огневой,
Да пьянее вина!

Только раз оторвать от разбухшей земли
Не могли мы завистливых глаз,
Только раз мы холодные руки сплели
И, дрожа, поскорее из сада ушли...
Только раз... в этот раз...*

Было слышно, как она смеётся и рыдает. Арсений проскользнул в палату. К его великому изумлению плакал и старик Аверченко: он утирал слезу трясущейся рукой.
– Он понимает Вас! – выкрикнул Арсений.
– Он любит меня, доктор, – прошептала Маргарита Матвеевна.

3
Утро нового дня ознаменовало большие труды. Во-первых, снимки действительно принадлежали Константину Аверченко. Для выяснения этого обстоятельства был привлечён рентгенолог, пересмотрены снимки, старые и новые, и хотя рентгенолог признался, что случай в его многолетней практике беспрецедентный, на предложение тотчас переснять деда лишь покрутил пальцем у виска:
–  Как Вы думаете, если вся больница делает снимки у меня, насколько высока целесообразность повторения исследования здоровому пациенту?
Так-то оно так, да только выходило, что в тринадцатой палате боролся за жизнь здоровый пациент со здоровыми лёгкими, одним из которых он дышал с переменным успехом, а во втором культивировал почву тропических болот – Арсений Павлович стоял на своём. С боем договорились переснять через неделю или по экстренной необходимости. На прощание, матерясь и размахивая свинцовым фартуком, рентгенолог высказал предположение, что путаницу внесли сотрудники реанимации, единственные в больнице выполняющие и трактующие рентгенограммы самостоятельно. Об этом Арсений Павлович раньше не думал, однако, проверить версию не представлялось возможным, потому как (и это во-вторых) в тринадцатой палате уже собрался консилиум. По какому-то странному стечению событий все приглашённые консультанты явились разом: был челюстно-лицевой хирург с помощником, три интерна клиники ЛОР-болезней и уролог – они толпились, мешали друг другу, спорили, перебивали, сыпали вопросами, выхватывали друг у друга историю болезни, тыкали в несчастного деда всевозможными инструментами, снова набрасывались на историю, чем привели пациента в состояние близкое к аффекту. Он вдруг завопил, замахал руками, заколотил по стене, сбил с головы ЛОРа рефлектор, пытался выдернуть желудочный зонд, наконец его привязали за руки и челюстно-лицевой хирург первым выложил карты на стол: «полость рта не санирована, множество корней разрушенных зубов, но признаков острой или обострения хронической одонтогенной инфекции не выявлено». Засим откланялся. Далее высказался уролог: «В настоящее время убедительных данных за острую урологическую патологию не получено». На вопрос Арсения Павловича о возможности хирургической обработки пролежней, он предложил распилить туловище на три части, удалить среднюю (с пролежнями) и сшить оставшиеся. «А мы только так и лечим!» – отозвался общий хирург, подошедший чуть позднее. Он осмотрел пролежни и заключил: обрабатывать фукорцином. Раствор хлоргексидина и аргосульфан отменить. Потом он долго щупал живот и порекомендовал выполнить УЗИ органов брюшной полости. Потом он перешучивался с урологом и вместе они удалились, сетуя, что самых толковых специалистов всегда дёргают почём зря.
Остались интерны ЛОР-клиники, совсем ещё юные девушки, одна из которых робко отметила, что требуется пункция верхнечелюстных пазух и, судя по тому, как дрожали её пальцы, когда она с помощью длинного зонда, погружая его глубоко в череп старика, обрабатывала стенки нижнего носового хода лидокаином, и, судя по тому, как затаили дыхание её коллеги, когда она изо всех сил надавила на иглу Куликовского, чтобы проткнуть хрупкую старческую кость, – было ясно, что это её первая пункция, тем не менее, выполненная грамотно и аккуратно. В блестящий почкообразный тазик, приготовленный заранее, упала капля густого гноя. Обе пазухи были пропунктированы и промыты тёплым раствором метронидазола, но в общем патологического содержимого натекло совсем немного, около трёх миллилитров. Дата повторного визита была назначена, но все интерны согласились, что столь скудное количество гноя, вероятнее всего, было стигмой застойных явлений в организме и не обусловливало интоксикации. «И это мимо», – с досадой подумал Арсений.
– Доктор! – вдруг умоляюще просипела Маргарита Матвеевна, – отвяжите Константина Матвеевича, – он же… не зверь… – последнее её слово потонуло в слезах. Старушка с укором и горечью смотрела на врачей, сжимая в кулачке грязный носовой платок, которым утирала лицо. И в этот момент какое-то безотчётное внутреннее чутьё подсказало Арсению Павловичу верный ответ:
– Дайте платок, – он протянул руку.
Поначалу пациентка ничего не поняла, но доктор вежливо повторил просьбу и, взяв из её рук скомканный платок, расправил: некогда белая ткань, очевидно, лён, была жёлтой и заскорузлой от гноя. Тут там проступали свежие сгустки. Это был триумф.
Пункцию сделали тут же и в этот раз обнаружили колоссальное количество содержимого, которое сразу же отправили в лабораторию для определения культуры бактерий и их чувствительности к антибиотикам. Маргарите Матвеевне начали антибактериальную терапию широкого спектра действия, потому как посев на флору всегда занимал порядка недели; на следующий день пациентку ожидал рентген придаточных пазух носа и повторный визит специалиста. В нижние носовые ходы были установлены дренажи для обеспечения постоянного оттока патологического отделяемого. Арсений Павлович пожал руки интернам и сердечно поблагодарил их за терпение и профессионализм. Но гордость его переполняла прежде всего за свою прозорливость. Теперь наконец-то начинало складываться представление о Константине Аверченко, постоянно находившемся в присутствии супруги (кроме неё ухаживать за ним было некому), от которой, вероятно, и передалась инфекция дыхательных путей, протекавшая у самой старушки в субклинической форме. Но что привело к столь тяжёлому, декомпенсированному течению у мужа? Может быть гормональные нарушения? В таком возрасте манифестация сахарного диабета второго типа отнюдь не редкость! Уровень глюкозы был в срочном порядке измерен. Эндокринолог приглашён.
Но триумф диагностической мысли был недолог. К вечеру старик ухудшился. Давление упало до шестидесяти пяти и сорока. Дыхание приобрело периодичность Чейна-Стокса: пациент вздыхал чуть слышно, потом сильнее, ещё сильнее, ещё и ещё, потом снова тише, тише и, наконец, наступал эпизод апноэ – тревожной и мучительной тишины – снова чуть слышный вздох, и цикл повторялся. В контексте данной патологии это могло значить либо крайнюю степень интоксикации организма продуктами жизнедеятельности бактерий, либо кровоизлияние в мозг. Действовать нужно было решительно – Арсений был готов, но что конкретно предпринять, он не знал: казалось, что любое его решение будет сражением с ветряными мельницами. Старик словно смеялся над ним. И смеялась смерть. Оцепенение доктора нарушила немощная старушечья рука, сжимавшая его руку.
– Доктор, голубчик, – прошептала она, – нам ведь больше некому верить. Помогите Константину Матвеевичу.
Для определения газового состав крови, а это нужно было сделать перво-наперво, обычно берут капиллярную кровь, но исколов деду все пальцы, постовая сестра заявила, что крови нет. Арсений стукнул себя по лбу – конечно – о чём он думал: при таком низком давлении получение капиллярной крови вряд ли вообще возможно. Газовый состав венозной крови не подходит для оценки кислотно-основного состояния, остаётся – артериальная кровь. Пока доктор тонкой инсулиновой иглой отыскивал лучевую артерию в содрогающейся руке пациента, сестре было поручено начать вливание объёмзамещающих растворов для повышения уровня артериального давления. Группу антибиотиков было решено поменять – и вводить незамедлительно. Отзвонилась лаборатория: пациент страдает от гипоксии. Нужен был кислород. В этот момент в палату зашёл заведующий.
– Арсений Палыч, ба, да Вы разве сегодня дежурный? Взгляните-ка на часы.
– Валерий Валерианович, – раздражённо перебил Арсений, отведя профессора за дверь палаты, чтобы не шокировать без того немую от страха Маргариту Матвеевну, – состояние пациента Аверченко крайне тяжелое, я бы сказал, предагональное. Без постоянной подачи кислорода он не протянет.
Заведующий устало сощурился:
– Во-первых, молодой коллега, я Вам уже говорил, что не стоит переоценивать силы измождённого полиморбидной патологией старца. Во-вторых, никто не запрещает Вам проводить кислородотерапию: от меня-то Вы что хотите?
– Вы знаете, профессор. Непрерывная подача кислорода есть только в шестой и восьмой палатах. Мы должны перевести Аверченко туда.
– Ну уж нет, Арсений Палыч. Вы, в свою очередь, знаете, что это платные палаты. Будут старики платить? Не думаю. Мне не чужды принципы человечности, но во всём надо знать меру. Мы возимся с ними на нашем отделении и так по доброте душевной, хотя такие пациенты должны пребывать в учреждениях сестринского ухода. Если деду нужен кислород, дайте ему кислородную подушку.
Никаких возражений заведующий слушать не желал.

«Кислородная подушка, – обескураженно прочитал Арсений, держа в руке небольшую резиновую ёмкость, – объём 10 литров». В это с трудом верилось: ветхий анахронизм. Да десять литров – это мёртвому припарка! Мёртвому? Нет. Ради Маргариты Матвеевны – старик у меня ещё поживёт.
Как только подушка опустела, Арсений помчался в восьмую палату, всех перебудив, и, наполнил её снова. Так повторялось каждые две-три минуты (настолько хватало ёмкости). Постовая медсестра принесла вторую подушку, и теперь они добывали кислород посменно – процесс пошёл быстрее. Повторно взяли кровь: показатели стали хуже.
– Давайте его в восьмую палату!
– Арсений Павлович, я только за, - ответила медсестра, – но как его перевезти?
К счастью, решение не заставило себя ждать: двое мужчин из восьмой палаты, разбуженные беготнёй и ставшие невольными свидетелями происходящего, вызвались помочь погрузить деда на каталку, и вскоре он получал непрерывную ингаляцию кислорода. К утру его кожа порозовела, дыхание выровнялось, артериальное давление поднялось до девяноста и шестидесяти. Похоже, всё было не зря. До начала рабочего дня оставалось ещё целых сорок минут. В ординаторской Арсений рухнул в кресло и отключился.

4
Через два часа его разбудило прикосновение холодной ручки Машеньки Златоухиной. Она трепала его по щеке.
– Герой, герой! Боткин! Пирогов! – она заливисто смеялась и хлопала в ладоши, – я принесла тебе оладьи – не всё же зёрнышками питаться! Галя по всей больнице, наверное, уже растрещала, как она с молодым доктором откачала безнадёжного деда!
Арсений улыбнулся. И хотя глаза его можно было раздирать ложкой, голова болела, а в желудке так давно завывал ветер, что при виде оладий стало тошно, увидеть спросонья Машеньку Златоухину было чистое, лучезарное счастье.
– Герою полагается награда? – полюбопытствовал Арсений и поманил её к себе, на что Златоухина саркастически  прищурилась и поспешила ретироваться к выходу.
– Ах да, – прибавила она, – тебя кое-кто дожидается.
– Разъярённый заведующий?
– Нет, тебе повезло: Валерий Валерианович улетел с утра на симпозиум в Лиссабон, – с этими словами она выскользнула за дверь.
В холле его ждал солидный мужчина средних лет – «Геннадий Константинович, – представился он. – Вы лечите моего отца, Константина Матвеевича Аверченко».  Арсений настороженно оглядел гостя. Стрижка по моде, добротный костюм, холёные ногти и Брайтлинг на левом запястье – всё это не очень-то было похоже на поросшего бурьяном, брошенного в грязной коммуналке старика Аверченко и его несчастную супругу. Разговор был коротким. Ни о каком сыне своего мужа Маргарита Аверченко никогда не упоминала. При подписании информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи Геннадий Аверченко как лицо, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациентки, также не фигурировал. Арсений Павлович приготовился обороняться и не под каким предлогом не выдать врачебной тайны незнакомцу, но тот и не напирал. Он лишь предупредил, что послезавтра заберёт стариков домой, учтиво поблагодарил доктора и, взглянув на часы, поспешил удалиться.
Далее мы обратимся к записям самого Арсения Павловича, дабы чётко представлять, как развивалась болезнь и какое проводилось лечение.

Дневник динамического наблюдения за пациентом Аверченко, 84 лет, 13 палата.
Дата: 10 февраля, среда. Время: 09:00.
Жалобы: Сбор жалоб невозможен по причине отсутствия речевого контакта.
Объективно: Состояние тяжёлое, ухудшение. Лихорадка приобрела гектический характер. Сепсис? Посев крови трижды! (подчёркнуто). Сознание на уровне глубокого ступора. Кожные покровы бледные, губы синюшные. Пациент совершает хаотичные движения руками, активно сопротивляясь осмотру. Артериальное давление 80/55 mm Hg. При аускультации в правом лёгком дыхание ослаблено, в левом лёгком обильные влажные мелкопузырчатые хрипы. По рекомендации хирурга пролежни обработаны раствором фукорцина. Status localis: Поражённая ткань подсыхает. Образуется струп.
Кормление зондовое.
10:00 Больной обсуждён с клиническим фармакологом. Выбрана группа антибиотиков резерва.
Лист назначений (отрывать по штриху): Надеюсь, это поможет.

Дата: 11 февраля, четверг. Время: 09:00.
Жалобы: (зачёркнуто). Осуществляется зондовое кормление.
10:00 Объективно: Состояние тяжелое. Лихорадка держится. При дыхании слышны клокочущие хрипы на расстоянии! (дважды подчёркнуто). При аускультации левого лёгкого очевиден их проводной характер из верхних дыхательных путей. В правом лёгком дыхание отсутствует. В остальном – без динамики.
Лист назначений (отрывать по штриху): Он издевается???
10:00 При проведении санационной фибробронхоскопии дыхательные пути проходимы. Инородные тела не обнаружены. Правые отделы бронхиального дерева гиперемированы, отёчны, эвакуировано большое количество жидкости. Полученный материал направлен на цитологическое и бактериологическое исследование.
Состояние стабилизировано.
11:00 Пациент расчёсывает области пролежней. Status localis: ограниченный химический ожог. Под содранными струпами продолжается гнойное расплавление.
Раствор фукорцина отменить! Вернуться к схеме обработки раствором хлоргексидина и аргосульфаном.
12:00 Больной консультирован эндокринологом: сахарный диабет 2 типа впервые выявленный. Схема инсулинотерапии сформирована.
Приписка на стикере: как знал.

Дата: 12 февраля, пятница. Время: 09:00.
Жалобы: (прочерк)
Объективно: Состояние тяжёлое, улучшение. Лихорадка снизилась! Аускультативная картина лёгких с положительной динамикой: в правое лёгкое проводится дыхание. В левом хрипов стало меньше.
13:00 УЗИ органов брюшной полости не обнаружило патологии.
Лист назначений (отрывать по штриху): О чём вообще думал хирург?
15:00 Больной передан под наблюдение дежурной службы.
Приписка на стикере: Контролировать артериальное давление. При возникновении патологических периодов дыхания – незамедлительно газы крови! Обещал приехать сын.

Дата: 13 февраля, суббота. Время: 09:00. Обход дежурной службой.
Жалобы: общая слабость.
Объективно:  состояние относительно удовлетворительное. Температура тела субфебрильная. Артериальное давление 140/90 mm Hg.
Лист назначений (отрывать по штриху): Терапия плановая. Кормление зондовое.

Дата: 14 февраля, воскресенье. Время: 10:00. Осмотр лечащим врачом.
Жалобы: Сбор жалоб всё ещё невозможен – тотальная афазия! (см. заключение невролога).
Объективно:  Состояние тяжёлое. Расценивать как ухудшение? Пациент не лихорадит, но при дыхании – громкие хрипы дистанционно (идентично состоянию от 11 февраля). Аускультативно: проводные хрипы в обоих лёгких. Влажные хрипы отсутствуют? Артериальное давление 90/60 mm Hg. Требуется фибробронхоскопия.
Лист назначений (отрывать по штриху): Идиоты! Если в палату лень зайти, то хоть предыдущие дневники читайте, эскулапы хреновы. «Кормление зондовое» зато написали – браво!
Приписка на стикере: Стоп, я понял!

Этапный эпикриз
Пациент Аверченко Константин Матвеевич, 84 года, переведён из реанимации 5 февраля с диагнозом правосторонняя пневмония. Находится на отделении терапии в течение 10 дней. Консультирован неврологом, бронхоскопистом, челюстно-лицевым хирургом, урологом, общим хирургом, ЛОР-врачом. Выполнено ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, МРТ головы. Проводится терапия: инфузионная, антибактериальная, гепатопротекторная, кислородотерапия. Питание осуществляется через назогастральный зонд.
По результатам исследований и клинических наблюдений первоначальный диагноз «правосторонняя пневмония» отвергнут. Причиной интоксикации являются пролежни. Тяжёлое, декомпенсированное течение инфекционного процесса обусловлено впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Явления дыхательной недостаточности следует рассматривать как результат аспирации* желудочного содержимого! Планируется выполнение ФЭГДС после стабилизации состояния.
10:15 Больному предано возвышенное положение. Фибробронхоскопия не требуется.
10:30 Появился непродуктивный кашель.
10:50 Отходит густая мокрота.
11:40 Дистанционно хрипы не выслушиваются! (подчёркнуто дважды)
14:00 Аускультативная картина лёгких с положительной динамикой. Дыхание проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы.
Пролежни обработаны раствором хлоргексидина и аргосульфаном.
Продолжать кормление через зонд строго в возвышенном положении!
Получены результаты первого посева крови. Рост не обнаружен.
Приписка на стикере: Хорошо, что приехал.

5
Февральское утро белым-бело. На ветру поскрипывают ворота старинной больницы. Снег завалил проезды, дворы и шлагбаумы, укутал крыши, окна. Вьюга баюкает, и спится дежуранту в крохотной каморке между лифтом и отделением. На пороге бесшумно, как призрак, возникает заведующий.
– Наяву ли всё, Арсений Палыч, время ли разгуливать? Лучше вечно спать…
– И не видеть снов, Валерий Валерианович.
– Я привёз Вам кофе, – улыбается профессор и кладёт на стол толстый пакет растворимого кофе.
– Из Лиссабона?
– Нет, всего-навсего из магазина. Но это лучше, я подумал, чем грызть зерна, которые здесь нечем даже перемолоть.
Арсений смотрит пристально:
– А дед-то жив, Валерий Валерианович. И у него есть сын.
– Поздравляю. Что за дед?
– Аверченко.
–Я думал, он жил веком раньше, Арсений Палыч. А кроме шуток, потрудитесь ввести меня в курс дела.
– Константин Матвеевич Аверченко, восемьдесят четыре года, тринадцатая палата. Он лежит в ней со своей женой.
– С женой? Помилуйте, коллега, у нас нет смешанных палат.
Когда Арсений Павлович вошёл в тринадцатую палату, на кровати старика Аверченко сидела незнакомая старушка. Она поздоровалась с доктором. Кровать супруги Аверченко была пуста, но на ней лежали коробочки с лекарствами и шаль.
– Ваша соседка – Аверченко?
– Как-как?
– Маргарита Матвеевна Аверченко – Ваша соседка?
– Ой, доктор, нет. Лидия Семёновна, очень приятная собеседница. А Аверченко она или нет, я не знаю. Её на кровь увезли.
В этот момент дверь распахнулась и санитар вкатил на кресле Маргариту Аверченко.
– Вот же она, доктор, Лидия Семёновна.
Она сияла до боли знакомой идиотической улыбкой. Арсений отпустил санитара и, взяв кресло сам, вывез её из палаты в закуток коридора, где никого не было.
– Маргарита Матвеевна, не притворяйтесь. Я вижу, Вы меня узнали. Где Ваш муж?
– Мой муж? Он умер девять лет назад.
– Это неправда.
– Ах, если бы это была неправда, – горько усмехнулась старушка, – но могу Вас заверить, Вы сделали всё, чтобы спасти его.
– Кто?
– Вы, дорогой доктор. Вы, голубчик.
Кто-то тронул его за плечо – это был заведующий.
– Пойдёмте, молодой коллега. Пациентке нужен покой.
Они побрели по тёмному коридору, Валерий Валерианович подходил к выключателям на стене и зажигал свет в разных концах длинного отделения.
– А Вы не зажигаете свет как-нибудь по-другому, профессор?
– А Вы?

2016

Примечания
Валерий Валерианович обращается к Арсению Павловичу строкой из стихотворения «Конец» Бориса Пастернака.
Санационная ФБС (фибробронхоскопия) – эндоскопическое обследование гортани и трахеобронхиального дерева с одновременным промыванием дыхательных путей дезинфицирующим раствором и удалением патологической жидкости.
Субфебрилитет – повышение температуры тела до 37.5°C.
Лейкоцитоз – значительное увеличение в крови числа лейкоцитов (белых кровяных клеток), что обычно свидетельствует о бактериальном воспалении.
Маргарита Матвеевна читает своему мужу стихотворение «В марте» Иннокентия Анненского.
Аспирация желудочного содержимого – попадание его в дыхательные пути в результате патологического заброса из желудка. Нередко возникает при угнетённом сознании или наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.