Врачебные истории продолжение

История шестая.      Из раздела психиатрии

 Меня всегда задевает, когда участковых терапевтов пренебрежительно называют диспетчерами, которые только и могут, что отсылать больных к узким специалистам.  Этим самым принижают роль опытного диспетчера, а ведь от него так много зависит в самых разных жизненных сферах! 
  И в медицине очень важно своевременно определить правильное направление диагностического поиска. И тут роль грамотного терапевта или, по-современному, семейного врача, неоценима. От его знаний, кругозора во многом зависит дальнейшая судьба больного.
  Первые десять лет мне пришлось работать без узких специалистов.
И чего только не преподносила жизнь! Никогда не знаешь, что ждёт тебя на очередном вызове.
   Как-то суровой сибирской зимой меня вызвали на дом. Женщина просила осмотреть мужа, так как у него появились боли в животе. Я пришла к ним со своим чемоданчиком во второй половине дня. Пройдя в комнату, увидела лежащего на кровати мужчину средних лет, атлетического телосложения. Это был калмык, работающий в магазине грузчиком. Он неподвижно лежал на спине, устремив взгляд в потолок. На моё приветствие больной никак не прореагировал. На вопросы мои не отвечал. Я вопросительно взглянула на его жену, стоящую у меня за спиной. Та пожала плечами. Решив, что супруги просто поссорились, я приступила к осмотру.
  Если не считать его упорного нежелания общаться со мной, всё остальное было в порядке. Взгляд больного, пристальный и неподвижный, был по-прежнему устремлён к потолку.
 Я, ничего не понимая в происходящем, вышла в соседнюю комнату к жене пациента. И там она мне шепотом поведала, что, возвратившись домой с работы, увидела мужа стоящим за дверью с топором в руках. Он кого-то боялся.
 Не скрою, тут испугалась и я. В памяти всплыл курс психиатрии.
  Ясным апрельским днём нас, студентов, повели на практику в стационарное отделение психиатрической больницы. Мне достался тихий и, как мне показалось, вполне нормальный паренёк, больной  щизофренией. Он находился в большой палате коек на двенадцать. Пока мы с ним беседовали, вошла группа пациентов, молодых ребят. Они окружили нас и стали вслух разрабатывать «план Барбароссы уничтожения студентки». Я попросила их не мешать мне. Но безрезультатно. Мне отрезали путь к выходу из палаты. В глубине души я понимала, что это просто фарс. Однако, не зря же они были госпитализированы сюда. И кто знает, что творится в их больных головах?
 Спас меня проходящий по коридору однокурсник. Я его окликнула, и толпа расступилась. С тех пор я зареклась от общения с психиатрическими больными даже под страхом неполучения зачёта.
   И вот, пожалуйста! Это был первый случай в моей практике, когда вдруг срочно потребовалось вспомнить психиатрию. Я вполголоса стала расспрашивать женщину, что предшествовало заболеванию. Оказалось, её муж вышел в отпуск, целую неделю пил водку, но вот уже несколько дней он трезвый. А сегодня вдруг, чего-то испугавшись, схватился за топор. А насчёт болей в животе она придумала сама, чтобы врач пришёл на дом. Находчивая, нечего сказать!
 Ясно! Значит, это осложнение алкоголизма. Меня поразило, что никаких признаков предшествующего опьянения не наблюдалось.
 Я мучительно пыталась вспомнить, что нужно делать в подобных ситуациях, но ни одна умная мысль не приходила в голову. Ближайший психиатр находился  в Иркутске, куда можно добраться только самолётом из райцентра и не ранее завтрашнего утра.
 И тогда я решила, что больного нужно просто усыпить. В чемоданчике нашёлся фенобарбитал, пипольфен, димедрол в таблетках.
  Вновь подойти к больному было для меня почти подвигом. Когда я предложила ему выпить лекарство, он оторвал взгляд от потолка и, повернув голову в мою сторону, так же пристально, молча, подозрительно уставился на меня.
Душа моя ушла в пятки. Наверное, я выглядела в тот момент, как кролик перед удавом.  Я сочла за лучшее отдать таблетки жене и поспешила покинуть помещение, сказав, что завтра больного надо отправить к психиатрам в область.
   Самое интересное, что жене удалось дать мужу снотворное, и на следующий день он проснулся совершенно адекватным и никуда не  поехал.
     А я, натерпевшись страху, приобрела дополнительный опыт, который, впрочем, пригодился мне не раз, поскольку алкогольные психозы – это тоже «терапевтический профиль». И в последующем я уже знала, что следует предпринять в подобных случаях.
              13.05.14г
          






История седьмая.    Роды.

  Молодой посёлок на БАМе – это ещё и молодые семьи. Беременных женщин наблюдала акушерка. В роддом райцентра их старались доставить заблаговременно. Конечно, так получалось не всегда.
  Летней порой роженицы проявляли чудеса героизма, когда уже со схватками они перебегали по пролётам строящегося моста через Киренгу, где даже не было перил, а внизу бурлил поток. До моста их везла на санитарной машине наша акушерка, а на том берегу реки ждала скорая из райцентра.
   У нас в больнице гинеколог появился не сразу. Но в стационаре имелась одна родовая палата, на всякий случай. Она, конечно, пустовала, и зимой была самой холодной. Впрочем, драгоценного тепла не хватало повсюду. В морозы единственный энергопоезд не справлялся с  нагрузкой, и, так называемое, центральное отопление отказывало, а другого просто не существовало.
 Вот в один из таких морозных дней в стационар поступила молодая женщина со схватками. Она наблюдалась по поводу хронического пиелонефрита и должна была за две недели до родов уехать в районный роддом. Но роды начались раньше.
   Пока я рысью помчалась готовить и согревать родовую палату обогревателями, акушерка приняла новорождённую прямо в приёмном покое. С ребёнком всё оказалось в порядке, им занялась акушерка. Мы осторожно перевезли роженицу с не родившимся ещё последом в специальную палату. Женщина чувствовала себя хорошо. Все показатели были в норме, однако, задерживалось рождение плаценты.
  В то время из врачей в больнице были я и прикомандированный из Иркутска на период отпуска нашего доктора молодой хирург, ортопед-травматолог.  Мне надо было принимать какое-то решение, и я обратилась к коллеге: « Давайте вместе посмотрим роженицу, вдруг придётся делать внутриматочное ручное отделение последа. Вдвоём-то лучше».
  В ответ он сделал большие глаза: «Вы что?! Я – хирург, а не гинеколог!»
 - А я вообще терапевт. Да не бойся ты, у меня учебник акушерства есть.
Он сразу успокоился, и мы, как студенты перед экзаменом, уселись за повторение давно забытых признаков отделения и методов выделения последа.
  Срочности в нашем вмешательстве не было, никаких признаков кровотечения не наблюдалось, но истекал срок ожидания завершения родов.
 Уже со свежими знаниями, более уверенно мы определили, что плацента отделилась от стенки матки. Дальше шли методы выделения последа. Каждый из них в учебнике начинался фразой: « Вывести мочу катетером».
 С этого шага и решили начать. Через катетер отошло большое количество мочи и, о, чудо! Тут же самостоятельно, безо всякого нашего вмешательства родился послед!  Его рождению мешал переполненный мочевой пузырь. Так просто ларчик открывался.  Как мы были рады!
  Всё окончилось благополучно.  Мать и дитя отправили в районный роддом.
 А я потом посмеялась над собой. Ведь два года назад сама родила ребёнка, но в критической ситуации не вспомнила про мочевой катетер. Казалось бы, мелочь, однако, на самом деле в медицине не существует мелочей.

 14.05.14 г.




 История восьмая.     Капелька адреналина

   Он обратился ко мне на приём, мужчина пятидесяти шести лет с украинской фамилией.  По профессии – строитель, человек крепкого телосложения. Он сумел самостоятельно добраться до больницы на попутках из горного посёлка на трассе БАМ в Прибайкалье только к концу моего рабочего дня и через двое суток от начала заболевания.
  В момент обращения особых жалоб не предъявлял, состояние было удовлетворительным, однако, он рассказал мне удивительную историю, которую я подробно описала в медицинской документации.
   Ранее пациент считал себя совершенно здоровым, легко справлялся с  тяжёлой физической работой. Два дня назад заболел зуб, и он обратился в свою амбулаторию к стоматологу, который под местной анестезией новокаином удалил этот зуб. Больной отправился домой. Дорога шла в гору. И тут у него впервые в жизни появились давящие боли за грудиной. Остановился – боли прошли, но при ходьбе возникали вновь. Так, с остановками, он дошёл до дома и лёг в постель.
  - Вот лежу я, доктор, - совершенно здоровый. А пойду в туалет на улицу – опять сжимает за грудиной. Мало того! Я же не могу без курева! А тут вдруг, только прикурю, затянусь, сразу приступ болей в груди. Выбрасываю сигарету, - всё проходит. Никаких лекарств не принимал. Волей-неволей пришлось отказаться от курения.
 Вот вам яркий пример влияния никотина на возникновение стенокардии!
  Итак, заболел остро после удаления зуба. Надо сказать, в начале 80-х годов стоматологи делали инфильтрационную анестезию новокаином, в который добавляли капельку адреналина, вызывающего спазм сосудов. На этом фоне медленнее рассасывался новокаин, дольше держалась анестезия. Более совершенные анестетики появились в практическом здравоохранении гораздо позже.
 Видимо, введение адреналина и последующая физическая нагрузка (ходьба в гору) спровоцировали у больного выраженный спазм сосудов сердца, коронарный синдром в виде впервые возникшей стенокардии.
  Я сняла больному ЭКГ и госпитализировала в нашу больницу, где сама лечила его. Картина ЭКГ не отражала признаков инфаркта миокарда, имела неспецифические изменения зубца Т безо всяких нарушений сердечного ритма, и в динамике не менялась. Я назначила строгий постельный режим, сразу же начала соответствующее лечение. Прошло пять дней, состояние больного было вполне удовлетворительным, боли не повторялись. Артериальное давление в пределах нормы. Казалось бы, всё идёт хорошо, однако, когда глубокой ночью меня срочно вызвали в отделение, я сразу почувствовала: что-то произошло именно с этим больным. Осложнения ишемической болезни сердца могут наступить внезапно, их трудно предсказать. Пациент скончался до моего прихода. Реанимационные мероприятия проводил ему мой коллега, гинеколог, находившийся в это время в стационаре по другому поводу. Надо отметить, что в тот период в больнице уже работал коллектив из нескольких, преимущественно молодых, но хорошо подготовленных  врачей. Мы все были почти ровесниками, сдружились, и в работе всегда помогали друг другу и советом, и делом, не разделяя больных на «своих» и «чужих». Доктор сообщил мне, что соседи по палате обратились к нему, так как  мой пациент во сне вдруг захрипел, у него наступила клиническая смерть, вывести из которой его не удалось.
 - Знаешь, тут есть такой нюанс: во время реанимации от больного был явный запах алкоголя, - сказал мне коллега.
Мы расспросили соседей по палате, но они, конечно, всё отрицали.
Вскрытие не проводилось: слишком далеко находилась патологоанатомическая служба.
 Дня через два приехали жена и дочь больного. Состоялся очень тяжёлый для меня разговор. Аргументы были веские: « Он пришёл к вам на своих ногах, а теперь…» Как могла, я выразила им своё сочувствие, пыталась что-то объяснить, но безуспешно. Наверное, мне не стоило говорить им о том, что перед смертью больной употреблял спиртное. Упоминание об этом вызвало бурю возмущения: « Вы клевещете на моего отца! Он не пил. Мы будем жаловаться!»
  Действительно, спустя месяц приехала компетентная комиссия в лице двух опытных врачей-экспертов из Иркутска по проверке жалобы. Я  переживала, как перед экзаменом. Впервые в жизни на меня написали жалобу.
 Однако, при анализе истории болезни мой диагноз, тактика ведения больного были признаны правильными, а собранный анамнез был даже удостоен похвалы. Замечания коснулись среднего медперсонала в части соблюдения больным режима.
 Но самое интересное,  после выписки соседи больного по палате признались мне в том, что на самом деле вечером накануне смерти товарища купили и распили бутылку вина на троих.
 -Доктор! Ну, мы же в честь предстоящих выборов выпили! Кто же знал, что так плохо дело кончится.
 Событие произошло действительно в начале марта, в канун выборов в органы власти, и в советское время это считалось праздником.
    Думаю, больной умер от осложнения в виде нарушения сердечного ритма или от тромбоэмболии. Позднее мне неоднократно приходилось сталкиваться со скоропостижными смертями мужчин именно после употребления алкоголя.
 Вот и не верь после этого во вред курения и спиртного!
 Но меня в данной истории больше всего поразило мощное действие адреналина даже в мизерной дозе.
  Однажды я случайно оказалась свидетелем анафилактического шока у молодой здоровой женщины на внутриматочное введение рентгеноконтрастного вещества. Опытный гинеколог, проводивший процедуру для выявления причины бесплодия, растерялся и выглядел бледнее больной, потерявшей сознание. Я быстро подключилась, скомандовала медсестре: «0,2 мл адреналина на 20 мл физраствора в вену медленно!» Сама в это время проводила аускультацию сердца больной. На фоне введения адреналина появились перебои, но зато нормализовалось упавшее артериальное давление, женщина пришла в себя и первое, на что пожаловалась, были впервые возникшие сильные сжимающие боли за грудиной. Из шока больную вывели, и всё окончилось благополучно, во многом, благодаря адреналину. Никаких отрицательных последствий со стороны сердечной деятельности не возникло.
 Но данные наблюдения сформировали у меня осторожно-уважительное отношение к этому лекарству, а также показали, какое сильное действие на организм может дать выброс в кровь собственного адреналина при стрессах.
 Кстати, не только у больных, но в равной, а, может быть, даже в большей степени у врачей, оказывающих помощь.  Отсюда – развитие гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, которые дают  серьёзные осложнения.
 Вот вам и капелька адреналина!

       24.05.14