Врачебные истории

  С.Курчавая               
                Посвящается моему Учителю
                Гуглину Э.Р.
               

      
    И вот позади институт. А впереди – целая жизнь!
   С новеньким  дипломом врача – терапевта во второй половине 70-х годов я оказалась в Сибири, в одном из молодых посёлков на трассе строительства Байкало-Амурской железнодорожной магистрали на севере Иркутской области.
  На тот момент в посёлке с населением около двух тысяч человек существовала только   врачебная амбулатория с единственным врачом-педиатром. Заканчивалось строительство больницы на 30 коек.  При этом не было ни клинической лаборатории, ни рентгеновского кабинета, ни скорой помощи. В распоряжении медиков находилась одна санитарная машина, «уазик». Единственный водитель, паренёк из Западной Украины,сетовал: «Ну, почему эти женщины рожают именно по ночам?»… Он работал круглосуточно и без выходных, в том числе доставляя рожениц в районный роддом.
  Ближайшая линейная больница находилась в сорока километрах от нас, а центральная районная – в шестидесяти. Разделяли нас не только километры, но и  водная преграда: бурный приток Лены -  Киренга. Мост только начинали строить, и реку можно было пересечь без проблем исключительно по льду. А дорога представляла собой зимник безо всякого регулярного сообщения.
  Вот в таких условиях предстояло мне начать свою врачебную практику.
 Вдобавок к этому пришлось привыкать к необычайно суровому климату Восточной Сибири, к морозам за минус сорок, к неустроенности быта с удобствами на улице.
   Мне выдали чемоданчик с лекарствами и шприцами, и я приступила к делу.
  Пожалуй, первый год самостоятельной работы стал для меня самым трудным испытанием. Если учесть, что за этот период никто из моих пациентов не умер, то выдержала я его относительно неплохо. Тем более,  что даже с открытием стационара мне нередко приходилось оставаться единственным врачом в посёлке. И я знала: если не сумею помочь больному, то рассчитывать больше не на кого. Конечно, я советовалась с коллегами по телефону в любое время дня и ночи, но связь была ненадёжной, часто прерывалась. К чести более опытных докторов, никто из них ни разу не отказал мне в помощи, за что я им глубоко благодарна.
    Как часто вспоминала я своих многоуважаемых преподавателей! Как сожалела, что их нет рядом! Выручали конспекты лекций, личная медицинская библиотека. Однажды я даже написала письмо на кафедру терапии, сообщила о своих трудностях, и к собственной радости получила в ответ бандероль с ценными для меня книгами.  Так мечтала обрести ещё хотя бы одного коллегу, с кем можно обсудить сложные случаи!
 Но мечты мечтами, а я оказалась первым и единственным терапевтом на 209 километре трассы БАМ, и от меня зависело здоровье первопроходцев.
 Это были мужественные люди (слабые там не задерживались). Они начинали с нуля строительство железной дороги. А я с чистого листа заводила амбулаторные карты, вела приём, пешком ходила на вызовы, причём, в любое время суток; сама же при необходимости делала инъекции.
С открытием стационара и там сама  лечила своих больных.
 Стоит ли говорить о том, что на этот период пришлось наибольшее число ошибок, порой непростительных, но это неизбежно в процессе приобретения личного опыта.
  Гиппократ писал, что не существует врачей, которые не ошибаются, но достоин уважения тот, кто ошибается реже.
Собственные осознанные заблуждения и промахи крепко врезаются в память, создавая «иммунитет» от повторения. Но каждый «спотыкается» по-своему.
Вот почему хочется поделиться именно ошибками, хотя и удачи, конечно, тоже были.


                История первая
                Острый живот
    Это случилось суровой зимой 1977 года. Свирепствовала эпидемия гриппа. Я в тот период оставалась единственным врачом в посёлке и валилась с ног от усталости. На приёме помогал фельдшер, стационарных больных, терапевтических и детских, вела сама. Если была возможность, детей отправляла в соседние больницы, где работали педиатры.
     Как-то поздним вечером меня вызвали в приёмный покой. Туда обратился молодой крепкий мужчина с острыми болями в животе, которые появились внезапно. При осмотре я обнаружила «доскообразный» живот со всеми положительными симптомами раздражения брюшины. В прошлом ничем не болел, изредка беспокоила изжога.  Температура тела – 37,2, артериальное давление и пульс в норме, в лёгких несколько ослабленное дыхание, хрипов нет, одышки - тоже. Помню точно, что осматривала я его внимательно.
Передо мной была явная картина катастрофы в брюшной полости.
Конечно, я поставила ему прободную язву и, довольная собой, отправила санитарной машиной в ближайшую больницу к хирургам.
   Дальнейшую историю поведал мне сам больной, спустя несколько месяцев, уже летом, когда мы случайно встретились с ним на улице.
  -Доктор! Вы меня помните? – обратился он ко мне с улыбкой, как  родной.
 От его рассказа я испытала настоящий шок.
Добравшись до больницы, он был осмотрен хирургом, который также не усомнился в диагнозе и распорядился готовить операционную. Но больной упросил врача отпустить его, чтобы доехать до районной больницы, где у него были знакомые. Пациенту в просьбе не отказали, и к утру он оказался в районном центре. Опытный хирург не стал спешить с операцией, назначил больному рентгенографию органов грудной и брюшной полости. Благо, диагностическая база там позволяла это сделать. И выяснилось, что у больного двухсторонняя стафилококковая деструктивная пневмония с плевритом справа. Оказывается, за два дня до появления острых болей в животе он обращался ко мне с респираторной вирусной инфекцией, которая протекала в лёгкой форме, и ему был выдан больничный лист.  Процесс приобрёл столь агрессивное и быстрое течение без выраженной интоксикации и без особо заметного кашля. И это у молодого, физически крепкого человека! Вскоре после уточнения диагноза у больного открылось лёгочное кровотечение. Его санитарной авиацией доставили в областное пульмонологическое отделение, где кровотечение повторилось, но его удалось остановить, а пневмонию - вылечить, правда, с большими остаточными изменениями в лёгких и с последующим выходом на инвалидность.
 Вот вам и острый живот! С тех пор я всегда помню, что при подозрении на острую хирургическую патологию брюшной полости надо обращать внимание и на органы грудной клетки.


      25.02.2014г.
   
   
   История вторая. Осторожно – злой стафилококк!

    Ещё до отъезда  на БАМ, находясь в отпуске по уходу за ребёнком, мне довелось пару месяцев поработать врачом-ординатором в детском отделении узловой больницы в Поволжье. Точнее, меня уговорили. Ведь я получила специальность терапевта, и согласиться стать даже на время педиатром казалось  немыслимым.
    Но заместитель главного врача по лечебной части меня убедила, что я справлюсь, так как в отделении есть опытная заведующая.
    - Знаете, все врачи боятся лечить детей. Если вы поработаете у нас, то в последующем будете уверенно чувствовать себя с больными детьми.
  Как она оказалась права!  Этот опыт пригодился мне не раз.
В ту же суровую сибирскую зиму 1977 года в период эпидемии гриппа, когда я осталась единственным врачом в бамовском посёлке, среди моих пациентов было немало детей. При первой же возможности я отправляла их на госпитализацию к педиатрам в соседние больницы.  Но если этого не позволяли обстоятельства – лечила сама в нашем стационаре.
  Однажды в конце рабочего дня ко мне обратилась молодая кормящая мама с восьмимесячным  ребёнком. Накануне у него поднялась температура до 38 градусов, появился насморк, кашель. Состояние его было не хуже многих других гриппозных больных, средней тяжести. Но я решила госпитализировать их в наше отделение, назначила инъекции пенициллина.
 Часов в одиннадцать вечера того же дня меня вызвали в приёмный покой к больному с острым аппендицитом. Его нужно было отправлять в близлежащую больницу к хирургам. Я зашла посмотреть малыша, поступившего шесть часов назад. Его состояние явно улучшилось: снизилась температура, мать кормила его грудью. Кожа чистая, одышки, кашля нет.
 И всё-таки я решила отправить маму с ребёнком заодно с хирургическим больным в детское отделение соседней больницы. Дала направление, проследила за отъездом санитарной машины и пошла домой спать.
  Наутро мне стали звонить возмущённые коллеги- педиатры:
 - Ты почему такого тяжёлого ребёнка отправила?! Что у него за опухоль вокруг глаза? Аллергия что ли? На антибиотик? Мы вызвали из области санитарную авиацию.
Я ничего не могла понять. Когда, наконец, разобрались в ситуации, оказалось, что ребёнок поступил к ним только сегодня утром, в крайне тяжёлом состоянии. Выяснилось, что накануне, по пути в больницу, мать ребёнка упросила нашего водителя оставить её дома, чтобы собрать вещи, а назавтра её муж, шофёр, сам отвезёт их в отделение.
  Исход истории весьма трагичен. Санавиацией больного малыша доставили в областную больницу, где он умер. На вскрытии – стафилококковая пневмония, септикопиемия, гнойный энцефалит с прорывом гнойника в параорбитальную клетчатку. Этот отёк вокруг глаза и увидели педиатры.
   Каким роковым оказалось промедление с лечением в течение всего-то восьми часов! Как молниеносно может протекать грозная инфекция у младенцев!
               
               24.03.14

  История третья.    Наивность опасна

Мать,  неопрятная женщина лет   пятидесяти, привела в приёмный покой свою шестнадцатилетнюю дочь. Та внешне чем-то напоминала свою маму, такая же полная и рыхлая.
   -Доктор! Моя девочка отравилась рыбными консервами, у неё сегодня открылись боли в животе, тошнота.
 - Хорошо, я сейчас осмотрю её. А повышалась ли температура? Был ли понос? Никто больше не заболел в семье от этих консервов?
 На все свои вопросы я получила отрицательные ответы и приступила к осмотру. Больная находилась в удовлетворительном состоянии, кожа, слизистые обычной окраски, никаких изменений со стороны органов грудной клетки. Язык влажен, незначительно обложен. Живот увеличен за счёт подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный… И вдруг я отчётливо пропальпировала плотное округлое образование от лона и почти до пупка. Беременная матка?
 Я ещё раз вопросительно взглянула на мать, на её дочь. Нет, никаких признаков смущения или замешательства не заметила  в их глазах. Кроме нас, в приёмной никого не было. Если б знали о беременности, сказали бы.
Тогда что? Опухоль? Я слышала от коллеги-гинеколога, такое бывает и у девочек. К сожалению, коллега этот должен был вернуться из соседнего посёлка только к вечеру, часов через семь. Конечно, девочку надо показать  ему. Но как поступить сейчас?
  - Дочь вашу придётся положить к нам в терапевтическое отделение и обследовать, - сказала я матери.
 Та согласилась и ушла домой. А больная, как ни в чём не бывало, направилась в указанную мной палату. Тут я остановила её: « Останься! У меня ещё есть к тебе вопросы. Что с месячными? Возможна ли беременность?»
Она стала всё отрицать, но как-то вяло и неуверенно. Категорически  отвергла мои предположения о вмешательстве в беременность и наличие маточного кровотечения.
  Итак, сама она ни в чём не уверена, мать не в курсе, гинеколог появится только к вечеру. Куда-то отправить нереально.
 А ведь нужно завести историю болезни. Посёлок небольшой, все знают друг друга … Мало ли, что случилось с этой девочкой? Ославишь на весь свет, а  она возьмет, да совершит какой-нибудь суицид… Мысли мои путались.
 Дело кончилось тем, что я написала в истории болезни предварительный диагноз: обострение хронического гастрита с рекомендацией гинекологического осмотра.
 Состояние больной не внушало мне опасений, и я надеялась, что сегодня же передам её гинекологу, тем более, мы с ним соседи по дому.
  До сих пор благодарна наблюдательной постовой медсестре, которая, заметив частые посещения туалета моей пациенткой, заподозрила неладное. Она обратила внимание на диагноз, а затем прошла вслед за больной в туалет и фактически предотвратила там выкидыш в большом сроке беременности. Тут очень кстати появился гинеколог (вначале в больнице, а не дома), и мой «гастрит» благополучно родоразрешился.
 Я узнала об этом в тот же вечер от операционной медсестры-соседки.
 Смеху было! Выяснилось, что данная девица давно состояла на учёте у гинеколога,  имела беспорядочные половые связи и,  несмотря на свой юный возраст, уже перенесла гонорею.
Назавтра, проходя по отделению, я опять встретила мать и дочь, и вновь не увидела в их глазах ни тени смущения. Они поздоровались со мной, как ни в чём не бывало.
  Современная молодёжь наверняка посмеётся над моей наивностью. Но что было - то было! А ведь последствия грозили стать самыми трагическими: девушка могла погибнуть от кровотечения, а я– предстать перед судом.
  Мораль: не усердствуй в сохранении врачебной тайны от медиков.

      21.04.2014 года.

История четвёртая.  Кома

   На улице бушевал свежей зеленью май. Очнувшись от долгой сибирской зимы, природа спешила порадовать нас тёплым солнышком и нежными листочками.
 Я сидела на приёме в благодушном весеннем настроении.
И вдруг меня срочно вызвали в соседнее здание средней школы: там какой-то женщине стало плохо. Прихватив свой медицинский чемоданчик, я перебежала через дорогу. Техничка школы провела меня в тёмное подсобное помещение, где находилась больная. Выяснить ничего не удалось. Со слов уборщицы, мимо школы шла незнакомая молодая женщина, которая обратилась за помощью. Сама больная находилась в возбуждённом состоянии, говорила что-то бессвязное, на вопросы не отвечала, металась ( в комнате не было даже стула). А вскоре у неё начались беспорядочные судороги, и она потеряла сознание. Дело принимало дурной оборот. Мы с техничкой уложили больную на байковое одеяло и перенесли на руках в приёмный покой больницы. Тут я рассмотрела её: на вид лет двадцать пять, одета в модный джинсовый брючный костюм, облегающую водолазку, причёска, макияж на лице…Кожа чистая, бледноватая, тургор нормальный. Повышенной влажности не отмечалось. Уже не было ни судорог, ни сознания.
Раздеть пациентку было трудно, я измерила ей артериальное давление, пульс, и несколько успокоилась: показатели в норме, дыхание адекватное, одышки нет. Рефлексы угнетены. Создавалось впечатление, что больная просто крепко спит. В голове моей всплывали всевозможные виды ком, но ни одна не подходила к данной ситуации.
Я встала в тупик. Поскольку я была единственным терапевтом в посёлке, своих немногочисленных больных сахарным диабетом знала наперечёт. Никто из них не получал инсулин.
 Не догадалась я и порыться в дамской сумочке больной, где могла быть какая-нибудь информация.  Время шло, ничего не менялось. Биохимическая лаборатория отсутствовала.
 Я призвала персонал больницы: « Кто-нибудь знает эту женщину?». Нет, её никто не знал. Однако кто-то из медсестёр сказал, что она сегодня проходила медосмотр для устройства на работу. Утром с ней всё было в порядке. Затем вспомнили, что она приехала к мужу-лесорубу в  один из леспромхозов. Я тут же стала звонить в контору леспромхоза, минут через пятнадцать запыхавшийся от бега работник выдохнул в телефонную трубку: «Дайте ей выпить сладкого чаю!». Гипогликемическая кома!!! Я крикнула медсестре: « 40% глюкозу внутривенно! Быстро!»
  Так я впервые увидела эффект «на конце иглы».  Больная мгновенно пришла в себя. Выяснилось, что она получает инсулин, но для сдачи анализа крови на RW пришла натощак, а там очередь. По пути из больницы ей стало плохо.
 Вот таким кружным путём я диагностировала гипогликемическую кому. А надо было все-таки заглянуть в сумочку, поискать следы от инъекций инсулина. В крайнем случае – просто наугад ввести глюкозу. Хуже бы не стало. Зато наука на будущее.

             21.04.2014 года.
 История пятая.  Если бы не алкоголь…
 
   Дело было зимой. В конце утреннего приёма меня пригласили в регистратуру к телефону.
 - Что это такое?! Вызываем с самого утра!  Почему до сих пор не пришёл к нам врач? У человека боли в животе! - возмущался на том конце провода хрипловатый мужской голос.
Я уточнила, - такой вызов на дом не поступал. Однако пообещала прийти в самом скором времени, так как был назван близлежащий к больнице адрес.  Службы скорой помощи не существовало, и подобные вызовы обслуживал участковый терапевт. Единственная машина находилась в отъезде, за сорок километров от нас.  Кроме меня, в нашей больнице уже работали педиатр, хирург и гинеколог.
 Спешно окончив приём больных, я, взяв чемоданчик с медикаментами,  пешком отправилась в посёлок Уральского леспромхоза.
Надо сказать, что помимо строительных организаций БАМа, нам пришлось обслуживать и появившиеся вскоре в  нашем посёлке лесодобывающие предприятия. В отличие от первых, контингент работников там был, мягко говоря, неблагополучным. Особенно этим отличался названный леспромхоз.
 Одинокие, пьющие мужчины проживали скученно в вагончиках и «балках»,- это такие небольшие срубы, почти без окон, с деревянными топчанами. И, разумеется, без удобств. Мне предстояло идти именно в такой.
 Стоял безветренный зимний полдень, ярко светило обманчивое солнце, - ведь от сорокаградусного мороза не спасала даже натуральная мутоновая шубка. Под ногами звонко скрипел снег.
 Через десять минут я подошла к избушке с подслеповатым окошком в сенях, поднялась на ступеньку крыльца и, взявшись за ручку деревянной двери, отворила её.
Открывшееся моему взору зрелище  было настолько неожиданным, что я так и замерла на крыльце, не выпуская дверной ручки. Передо мной стоял крепкого телосложения мужчина в потёртом свитере с топором в руках, замахнувшийся им в мою сторону.
 Мелькнула мысль: «Это не острый живот, а алкогольный психоз». Я даже не успела испугаться, а просто закрыла перед собой дверь. Спустя несколько секунд, в помещении раздался взрыв хохота. В этот момент и у меня произошёл выброс адреналина, и вместо того, чтобы уйти, я вновь открыла дверь и вошла внутрь. В сенях меня встретили трое полупьяных мужчин, любезнее всех оказался шутник: « Ой, доктор, извините, мы просто хотели товарища разыграть!» Это была явная неправда, так как они видели меня в окно, мимо которого я проходила. Пытаясь загладить свою глупую шутку, они наперебой предлагали донести мой чемоданчик, проводить меня к больному. Но я всем велела удалиться, а главному герою инцидента сказала: « Я отправлю вас в психбольницу с алкогольным психозом, а там вы будете объяснять врачам, что вы пошутили».
  Все послушно покинули помещение, а я прошла внутрь полутёмного жилища. На одном из шести деревянных топчанов без постельного белья лежал мужчина в грязно-голубой майке со следами засохшей крови на груди.  Одутловатое лицо с распухшим носом, характерный похмельный   запах, да и дурашливое поведение товарищей больного говорили о предшествующей затяжной пьянке, вероятно, длившейся всю ночь.
 - Что с вами случилось? На что жалуетесь? – задала я обычные вопросы.
Ответ сбил меня с толку.
 - Собрался утром идти на работу, споткнулся, упал и ударился носом о пенёк. Кровь потекла.
Было совершенно очевидно, что без драки тут не обошлось, но мужчина настаивал на своём.
  - А почему при вызове врача говорили о болях в животе?
Ничего вразумительного я от больного не добилась и приступила к осмотру.
 Общее состояние было относительно удовлетворительным, сознание и поведение достаточно адекватным. Особой бледности, повреждений кожи не заметила, гемодинамические показатели  без существенных отклонений, не считая умеренной тахикардии. Хмель из пациента ещё не выветрился. Язык оказался влажным и густо обложенным. Живот – мягкий, без симптомов раздражения брюшины. Отмечалась небольшая болезненность при пальпации над пупком.
 - Доктор! Да ничего там страшного нет.  Правда?
Я и в самом деле не находила ничего страшного, но ответила мужчине, что его сегодня же должен осмотреть хирург. Он после обеда будет на приёме в поликлинике.
 - Я зайду в вашу контору и договорюсь, чтобы вас привезли в больницу.
Такова была общепринятая практика: организации доставляли до больницы своих больных собственным транспортом.
  В расположенной поблизости конторе леспромхоза вполне трезвым и разумным, как мне казалось, сотрудницам я объяснила ситуацию, оставила направление к хирургу и ещё раз напомнила, что больного необходимо привезти сегодня же в течение часа.
  Окончив с обслуживанием вызовов, я направилась домой.
Следующий рабочий день начался у меня с вызовов на дом, и в больницу на приём я попала только после обеда. Встретив хирурга, поинтересовалась его мнением по поводу вчерашнего больного.
 И тут выяснилось, что мой пациент поступил в отделение только три часа назад и был прооперирован по поводу тупой травмы живота.  На операции – разрыв кишки и разлитой перитонит. К сожалению, спасти мужчину не удалось, он скончался.
  В последующем я неоднократно убеждалась в том, что алкогольное опьянение значительно изменяет клиническую картину заболеваний и травм, затрудняет диагностику. Такие больные находятся как бы под общей анестезией, да и критика к своему состоянию снижена. Симптоматика, в частности, болевой синдром, стирается. Если к этому добавить нередко негативное отношение окружающих к пьяным, то становится понятно, насколько сложно вовремя разобраться с подобными пациентами. А он может оказаться не только просто пьяным, но и серьёзно больным.

         30.04.2014г