На распутье

                Где и как врачу сегодня комфортнее работать?
                Точка зрения. Тема для дискуссии

Сегодня только ленивый не говорит о медицине: какая она сейчас – «до чего докатилась», «куда поднялась» (в технологиях и в цене) и какой должна быть. Но в этих рассуждениях чаще всего – голос пациента или сочувствствующего ему друга, родственника, наблюдателя. О проблемах врача, к сожалению, чаще всего не говорят.

В последние десятилетия медицинское сообщество живёт не спокойно. В начале перестройки хорошо организованную государственную бесплатную систему здравоохранения начали расшатывать. Сначала, на фоне изменений в стране, её дополнили частные кабинеты и центры. С годами частный капитал, подняв голову, укрепил свои позиции. Сегодня в стране сотни клиник, носящих имена своих основателей и медицинских центров с громкими брендовыми названиями.

Известно, что Бог любит троицу. Спустя годы, по примеру Запада и Америки, в жизнь общества активно внедрилось, став видом успешного бизнеса, обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС) медицинское страхование.

Давайте рассмотрим будни врача в трёх проекциях, в трёх системах координат: государственной, страховой и частной. Внутри какого пространства врачу комфортнее? Где и как он себя чувствует, что ему ближе и почему?

                В государстве стабильно и …

В государственной системе врач имеет все социальные гарантии: строго оговоренные часы работы в неделю, оплачиваемый отпуск и больничный, дополнительную оплату за переработку, дежурства, работу в выходные и праздничные дни.

Городская поликлиника. Встречая потоки людей с разными проблемами, решая и клинические, и организационные вопросы, один приём доктора должен длиться не менее  двадцати минут. В таком режиме за рабочий день он должен принять пятнадцать – восемнадцать человек, что в городских поликлиниках бывает не часто: здесь принимают всех, кто пришёл и сидит в очереди – и тридцать, и сорок человек. Как можно под давлением очереди и желания начальства ускорить действо? Как вникнуть в проблему каждого и адекватно помочь человеку без спешки, посмотрев такое количество людей внимательно? Вопрос.

Но  такая нагрузка врача почти ежедневна. Отсюда неудовлетворённость докторов: «Работаем без устали, а благодарности ни от пациентов, ни от начальства не дождёшься. Всем должны». Однако, врачи, хоть в большинстве своём и ворчат, но стабильность и предложенные гарантии госсистемы ни на что не променяют. Молодёжь ещё может рвануть куда-нибудь. А проработавшие один – другой десяток лет не видят иной перспективы, как нарабатывать, вырабатывать, дорабатывать … за пусть небольшую, но стабильную зарплату, иногда свалившуюся премию, да и, что говорить, разновеликие приношения пациентов.

Городская больница. На шестьдесят больных в отделении, как правило, три врача. В реалии в отделении может находиться и семьдесят, и восемьдесят человек. Раньше процесс лечения контролировали только руководители отделений, клинических кафедр и администрация больницы. Теперь все государственные больницы работают в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). То есть ключевой «надзиратель» за диагностикой и лечением сегодня – страховые компании. Эта жёсткая система не собирается учитывать, что каждый человеческий организм – это индивидуальный набор данных: генетических, психосоматических, наследственно и национально обусловленных, приобретённых в разных условиях жизни и работы.

Страховщик – посредник между врачом и пациентом – видит свою цель в том, чтобы, с одной стороны, как декларирует, сделать для застрахованного пациента всё возможное. На деле же, то есть с другой стороны, как можно больше денег оставить у себя, не передать их от пациента в больничную казну, а в итоге – врачу. Во внимание госсистемой не берётся количество больных, которых ведёт и ставит на ноги врач: он на окладе. Зарплата врача стационара на ставку в столице – от двадцати тысяч рублей, в провинции – от шести – восьми тысяч. Если бы я сама не прошла это испытание, получая в одной из крупных больниц Москвы на ставку терапевта плюс-минус двадцать тысяч рублей в месяц, я бы подумала, что такого не может быть. Из первых уст мне известны так же истории о врачебных буднях моих однокурсников.

Одна из них, например, заведуя отделением в подмосковной больнице, то и дело оказывается без врача в отделении, официальная зарплата которого на ставку – восемь тысяч рублей. Да и сама она со всеми надбавками за стаж, категорию, заведование, консультации в других отделениях получает от государства пятнадцать тысяч рублей в месяц. В таких финансово определённых рамках полноценно жить можно только «прокормив себя самому», то есть, не отказываясь от так называемых «левых» выплат и «благодарностей». Кто не согласен с этим, тот выходит из гос. системы и переходит в другую или в другие, о которых речь дальше.

                Страховая набирает обороты

Всё больше сегодня набирает обороты страховая cистема. Как мы уже обсудили, государственные медучреждения работают в системе ОМС. Здесь мы поговорим о страховании добровольном (ДМС), в системе которого трудятся ведомственные и сетевые клиники. Частные центры, поняв, что в ДМС кроется дополнительная прибыль, так же переходят на сотрудничество с ними. Соц. гарантии для врачей в ведомственных и в государственных структурах похожи: оплачиваемый отпуск, белая зарплата, оплата больничных листов. В сетевых и частных – всё по договорённости.
 
К ДМС обращаются как фирмы и предприятия, обязанные сегодня обеспечивать медицинской страховкой своих сотрудников, так и частные лица, имеющие возможность и стремящиеся к комфорту. Что здесь интересного? Как и в системе ОМС, между пациентом и врачом становится «контролёр», в интересах которого при более детальном рассмотрении – не здоровье тех, кто заключил договор, а расчет: оставить у себя максимальное количество денег, заплаченных за страховку человеком или его предприятием. Как себя чувствуют врачи в этой системе координат? По-разному. Кто-то адаптировался и, приняв правила игры, живёт в согласии с ними и с собой. Кто-то пытается не допустить формального подхода, предлагая свой клинический опыт и мышление: но это порой не просто. Познакомившись с этой системой изнутри, расскажу о своих впечатлениях.

Большая сетевая клиника. Запись на приём к врачу осуществляется строго по времени: полчаса на одного пациента. Все жалобы, данные осмотра, любые манипуляции и назначения доктор фиксирует в компьютере – внутри сетевой программы, по которой потом идёт оценка его действий и расчет с клиникой. Смотреть на пациента, разговаривая с ним, и одновременно заполнять электронную историю болезни, не каждому доктору сподручно. Задумка программы такая: одно обращение – один диагноз – единый стандарт обследования и лечения. То есть лечить в этой системе надо болезнь, а не больного.

А если у врача вдруг мелькнёт не прозаичная, а клинически интересная мысль, и он надумает дообследовать пациента для уточнения или изменения диагноза? Если он взглянет на проблему, с которой обратился пациент, шире? Для назначения нужного ему анализа, он в лучшем случае прочтёт: «По согласованию со страховой компанией», в худшем – «не входит в оплату». То есть возможны два пути: или согласовать свои мысли со страховщиком, или объяснить пациенту необходимость и целесообразность оплаты данного обследования из своего кармана.

Пример из моей терапевтической практики. На приём пришла женщина, принимающая в течение семи дней антибиотик, но, несмотря на лечение, продолжавшая кашлять и выделять зелёную мокроту. Я назначила пациентке дообследование, включающее анализ мокроты на микобактерии туберкулёза. Сообщив об этом компьютеру, читаю: «По согласованию со страховой компанией». Дозваниваюсь до страховой компании, обозначаю проблему, и слышу недоумённо – возмущённый голос собеседника:
- Вы что, подозреваете туберкулёз?
- Да, - отвечаю я спокойно и уверенно.
- Ждите, - слышу напряженный голос, после чего на несколько минут меня погружают в мир Шопена.

На этот раз, к счастью для пациентки, страховая компания дала «добро» на дообследование. Но, как я понимаю, не всегда согласование бывает в пользу пациента и врача.

Чтобы не было лишних вопросов при проверке историй болезни страховщиком, в конце каждого дня или недели контроль электронных записей врачей осуществляет заведующий отделением: идёт, как в школе, работа над ошибками. Что-то в электронных историях правится, что-то стирается вовсе. Вопрос: как врачу, увидев пациента в следующий раз, вспомнить детали, на которые он обратил внимание при данном осмотре и описал, если они будут стёрты как лишняя информация для «надзирателя» - страховщика? Как врачу побороть в себе желание помочь пациенту, сделав доминирующим – желание так заполнить историю болезни, чтобы со стороны страховщика не возникало вопросов?

Можно, конечно, писать по жёстко заготовленной системой схеме, а пациенту разъяснять, что на самом деле с ним происходит и как с этим бороться. Но не каждый пациент столь продвинут, и желает что-то для себя сделать. Немало таких, кто рассуждает: «Вам это надо для диагностики, вы и делайте. За меня страховая платит, и хорошо. Сам я ничего платить и никуда больше идти не собираюсь».

Когда мы недавно в кругу докторов обсудили суть работы страховых клиник, один мой однокурсник, выбравший для себя путь частного врача, заметил: «Здесь всё понятно. Зачем страховой системе врач – Личность с индивидуальным подходом к каждому пациенту? Ей (системе) нужен «пазл» - винтик, который в любой момент можно заменить другим. Ей надо, чтобы выбирали не врача как диагноста и Профессионала, а клинику». Зарплата врача в клиниках, работающих со страховыми компаниями, чуть выше, чем в государственных. Это «чуть выше» - плата за обеспечение пациентами, равномерный приём, ограничение свободы, подчинение себя компьютерной истории со всеми вытекающими.

                Частная система выбирает врача

Для тех врачей, кто не готов к работе в жесткой системе алгоритмов, кто за клиническую медицину в широком понимании, кто хотел бы и финансово быть «на высоте», предлагается частная система. Она тоже стремится породниться со страховыми компаниями, но на добровольной основе (ДМС). Но пока это слияние идёт не так бойко. Большинство частных клиник сегодня  на «своей волне», без надзирателя в роли страховщика.

Пациент идёт в частную клинику в поисках своего врача, выбирая  услуги по карману. Кто-то сразу идёт «на имя» доктора, а многим важен престиж и брэнд клиники: обращаясь сюда, они понимают, что наниматель не привлечёт в свои стены плохо подготовленного, не умеющего хорошо лечить и общаться специалиста.

Социальные гарантии врачу в частных клиниках минимальны. Отпуск и больничный лист, как правило, не оплачиваются. Детали зарплаты обсуждаются индивидуально при принятии на работу, и могут меняться в процессе роста популярности доктора.

Врач частной клиники, как правило, на процентах от своего приёма и от назначений. Отсюда возможен «развод» пациента на массу дополнительных дорогостоящих и не всегда необходимых обследований и анализов. Но грамотный доктор, лечащий не болезнь, а больного, всегда может подробно объяснить и объясняет пациенту необходимость того или иного назначения. Для работодателя критерий деятельности –  прибыль. И только тот, кто умеет видеть перспективу, понимает: грамотный врач, не позволяющий себе излишнего «раскрута» пациента сегодня может не быть сверхприбыльной единицей. Но его имя привлечёт пациентов в клинику, сделает её престижной и посещаемой в перспективе.

                Лечить не болезнь, а больного

Итак, какая система координат – государственная, страховая или частная – наиболее интересна сегодня врачу? Каждый из Вас, доктора, знает свой ответ на этот вопрос. Безусловно, в каждой системе грамотный специалист найдёт себя и свою нишу. Мне же представляется, что для современного профессионального доктора подтачивание ума до жёсткой системы компьютерного шаблона не приемлемо. Я за то, чтобы лечить не болезнь, а больного. Российского врача с институтской скамьи учат думать, рассуждать, рассматривать пациента в этом формате: шире, чем предлагает компьютерный шаблон. Пока государственная и частная системы не дошли до всеобщей компьютеризации и причёсывания всех врачей под одну гребёнку, я, пожалуй, за них.

На мой взгляд, в этих двух системах знания и опыт докторов имеют больший вес, чем в страховой. Врач более свободен: имеет больше возможностей шире рассмотреть проблему пациента, более адекватно провести его диагностику и лечение. Жаль, конечно, что государство так скромно сегодня оценивает труд докторов. Только поэтому я выбираю частную медицину, в которой между мной - врачом и работодателем оговаривается финансовая сторона вопроса, устраивающая обе стороны, а успешность почти полностью зависит от доктора.

P. S. С точки зрения пациента, я хотела бы сама выбирать врача. Но это тема для другой дискуссии.

Опубликовано в "Медицинской газете" № 83 - 7 ноября 2012 года
http://www.mgzt.ru/article/3094/
http://sovetrektorov.ru/smi/2012/111112/ (см. в дайджесте)