Когда песня не для дуэта...

Нужна ли сестра врачу на поликлиническом приёме?

На дворе XXI век. В каждодневную практику поликлиник крупных городов пришли компьютеры. В медицине изменились некоторые подходы и методы, средства диагностики и лечения. Врач, несмотря на технический прогресс, по-прежнему выслушивает жалобы пациента, осматривает его, анализирует  результаты обследований, ставит диагноз, назначает лечение.

А медицинская сестра? Профессия, в которой главное слово – сестра, предполагающая родственность, стремление помочь ближним и ближнему: пациентам и врачу - какова её роль в сегодняшнем поликлиническом процессе? Запад и наши частные клиники показали, что доктору по силам вести поликлинический приём одному. Почему же наше муниципальное здравоохранение не идёт по этому пути?

Своими размышлениями о роли медсестры на поликлиническом приёме делится врач и журналист Татьяна Мохрякова.
               
                Такой разный тандем

В последние десятилетия наша страна изменила не только название, но и внутренние системы: управления, образования, здравоохранения. Медицина из государственной, жестко структурированной и бесплатной стала иной. Точнее – разной. Осталась, конечно же, бесплатная помощь для пациента, финансируемая страховыми компаниями. Но появилась и прижилась та, что зовётся коммерческой. В ней пациент сам выбирает, где и у кого ему обследоваться и лечиться, а значит, кому и за что платить.      
    Задам вопрос организаторам здравоохранения городского и ведомственного: «Насколько необходим в поликлиническом звене такой огромный, каким он остаётся с советских времён, штат медицинских сестёр?»  Не внедряясь в обоснование структуры поликлиник, минуя рассуждения об обязанностях медсестёр во время врачебного приёма, опишу несколько примеров из жизни, помогающих ответить на поставленный мною вопрос.
 
За свою врачебную жизнь я наблюдала за тандемом врач – медсестра и в своём кабинете, и в кабинетах коллег. Могу сказать, что сестра, добросовестно выполняющая свою работу, – большое везение для врача. Но в первую очередь её заслуга в том, что она или помогает врачу и его приёму, а главное – не мешает: не отвлекает его внимание на то, чем врач забивать голову не должен. Внимательно слушая всё, что доктор говорит пациенту, она без лишних слов, вопросов, телодвижений добросовестно пишет нужные направления, заполняет правильные бланки, объясняет пациенту в своё время маршрут его движений по поликлинике, а если нужно, сопровождает заболевшего сама. В таком контакте одинаково важны профессиональная хватка медсестры, понимание ей своей роли на приёме, способность примириться с требованиями, характером работы и врача.

Но нечасто в дуэте врач - сестра людям удаётся обрести гармонию и в профессиональном и человеческом контексте. Как правило, такой симбиоз шлифуется годами и достигается намного реже, чем иная модель взаимодействия. Нередко, к сожалению, медсестра приходится врачу дополнительной психологической и организационной нагрузкой. В этом случае доктор вынужден несколько раз говорить ей одно и то же, о чем-то просить, в чём-то убеждать. Преодолеть сопротивление взрослого образованного человека – медсестры – врачу подчас сложнее, чем вести приём и делать самому то, чего при наличии помощницы он делать не должен. А если врач может сделать всё сам, возникает вопрос: «Зачем ему нужен ещё кто-то на приёме?»

                Характерные примеры

Приведу несколько разных примеров из своей и коллег терапевтической практики.

Пациентка – молодая женщина, лет тридцати, с трудом заставила себя пойти в поликлинику, памятуя об очередях и равнодушии докторов, с которыми когда-то сталкивалась. Осторожно, тихо, с тревогой в голосе делится она с врачом наболевшей проблемой:
 - Доктор, у меня выпадают волосы…
Не успевает терапевт открыть рот, чтобы задать уточняющие вопросы, называющаяся сестрой коллега театрально громко вставляет свою реплику:
- Тоже мне, проблема… - и громко вздыхает, дав понять всем присутствующим при диалоге, что такие «мелочи» они могли бы обсуждать дома на завалинке, и уж точно не при ней… 

Это случай из моего с медсестрой приёма шестилетней давности. Тогда я вернулась в поликлинику после небольшого перерыва. Кстати говоря, моя  зарплата на тот момент была много ниже, чем у сестры – комментатора. Когда же руководство оставило меня на приёме одну, без сестры, плата за мой труд увеличилась всего на три тысячи рублей. Один из парадоксов того времени (но он ненамного изменился и сегодня) - стартовый уровень зарплаты врача. Он в разы ниже, чем у медсестёр со стажем. Я не против высоких ставок медсёстрам, но и врач, проучившийся шесть – семь (включая интернатуру) – восемь – девять (закончив ординатуру) лет не должен в госструктурах стартовать финансово как санитар.

Если же доктор берёт на себя нагрузку двоих (свою и сестры), то и прибавка к его заработной плате, на мой взгляд, должна быть не символической, а достойной. Вопрос: зачем в штате поликлиник нужны выписывающие направления и бланки, комментирующие слова врача и пациента высокооплачиваемые сёстры, если они мешают полноценному приёму, достойному диалогу врача и пациента? Разве не разумнее было бы не символически, а реально увеличить зарплату врача, оставив его на приёме одного? 

Другой случай. Медсестра в разгар приёма сообщает новому в штате поликлиники доктору:
- Вы и сами справляетесь. А мне надо в регистратуре карты перебрать. Я пошла…
- Переберёте позже. Останьтесь, пожалуйста, - спокойно отвечает доктор, понимая, что поток пациентов огромен и его отвлечение на сестринские обязанности только затянет присутствие пациента в кабинете и увеличит недовольство ожидающих в очереди пациентов.
- Это распоряжение начальства, а оно для меня важнее приёма…

Многоопытная сестра, видавшая разные стили работы врачей с пациентами, предпочитающая своим функциональным обязанностям болтовню с коллегами – подружками и обсуждение событий внутри поликлиники, услышав отказ врача и вынужденная отложить свои планы, тут же жёстко и назидательно сообщает врачу:
- Так внимательно смотреть людей по проф. осмотру не обязательно.
- Я буду смотреть внимательно всех, – получает она ответ – «сдачу» от врача, но продолжает настаивать на своём:
- Никто Вам этого делать не даст!

Видимо, «никто» – это в данном случае она, медсестра, готовая своим саботажем к просьбам доктора, к выполнению профессиональных обязанностей затормозить процесс приёма, вынудив врача изменить стиль общения с пациентом.

Подчас медсестра поликлиники указывает, что врачу делать, и что делать в первую очередь, особенно если видит перед собой доктора начинающего. Но наше время таково, что молодёжь не особо готова к указаниям подобного рода, пусть даже от коллеги, сестрой зовущейся. Однокурсница поделилась недавно при встрече:
- У нас несколько молодых, грамотных, открытых к общению врачей в коллективе появилось. Они старый стиль взаимоотношений сразу отвергли. Двое в первый же день работы заявили сёстрам:
- Мы с Вами, скорее всего, не сработаемся! В приёме основная роль у врача, так что или меняйте свой стиль общения и поведения на рабочем месте, или присматривайте себе другую врачебную пару.

В одном случае сестра уволилась, ибо была уже пенсионного возраста и не смогла смириться с новым подходом доктора к процессу приёма, а в другом подстроилась.

В России немало замечательных и безупречных сестёр и фельдшеров, которые дадут фору и начинающему, и опытному доктору. Так, например, в подмосковном Пушкино, где живут мои родственники, в частном секторе жила фельдшер преклонных лет. Вся округа, если что случалось, шла за советом не к врачу, а к ней. Её опыт, внимание, умение проанализировать ситуацию и помочь всегда были на высоте.

Или вспоминается случай из моей студенческой жизни. В клинику имени Василенко, что на Пироговке в Москве, ехали люди со всей страны для уточнения или постановки диагноза и дальнейшего лечения. В ней наточен на диагностику был не только глаз врачей, медсестёр, но и санитарок. Так однажды юноша, измотавшийся по больницам, но так и не знающий, что с ним, поднимался по ступенькам диагностического центра и только открыл рот, чтобы спросить у моющей лестницу санитарочки: «Как пройти…», услышал ответ: «Кушинги – на шестой этаж». (синдром Иценко-Кушинга, кушингоид объединяет группу заболеваний, при которых происходит длительное хроническое воздействие на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников. Эти больные имеют своеобразный внешний вид).

Есть медсёстры и санитарочки, знающие и ответ на многие медицинские вопросы, но сегодня мы не о них.

                Там, где необходимо

В данной дискуссии я не затрагиваю вопрос и о роли медсестёр и фельдшеров в стационаре. Как раз там, с моей точки зрения, их штат может и должен быть увеличен. Возможно, за счёт медсестёр участковых. Роль медсестры стационара, на мой взгляд, неоспоримо выше. Здесь без постовых, процедурных, ночных, операционных, перевязочных, физиотерапевтических, сестёр-хозяек, сестёр различных лабораторий и кабинетов (рентгенологических, функциональной диагностики, справочной службы и многих других) не обойтись. Одному врачебному коллективу со своей задачей явно не справиться, ибо успех стационарного лечения пациента в равной степени зависит и от докторов, и от сестёр, и от санитарочек, и от сиделок. Но это тема для отдельного разговора.

Я так же понимаю, что такой огромный штат российских участковых сестёр, какой он есть на сегодняшний момент, в один день, месяц, год никуда не деть. Медсестра жизненно необходима врачу, но, с моей точки зрения, не сидящая в одном кабинете с ним в муниципальной поликлинике и пишущая талоны и направления, а там, где её труд используется более эффективно, где её помощь действительно необходима пациенту. Думаю, логично было бы переквалифицировать поликлинических медсестёр. Кого-то после дополнительного обучения оставить в поликлиниках в роли  патронажных сестёр и сестёр дневных стационаров. Других переучить для работы в  реабилитационных центрах и хосписах, роддомах и домах ребёнка. А кого-то, обучив работать с компьютером, сделать сотрудником колл – центра службы спасения или «Скорой помощи», администратором муниципальной или частной клиники.

                Убрать лишнее

О российских частных клиниках в формате этой дискуссии я тоже хотела бы сказать несколько слов.

Наши частные медицинские центры уже сегодня работают по иной, чем государственные, системе. Они или взяли пример Запада, или, как участники рынка, выступив организаторами торговли медицинскими услугами, поняли, что возможно в поликлиническом деле обходится меньшими силами и средствами. В отличие от муниципальных поликлиник они сократили штат, отказавшись от медсестры в кабинете ведущего приём врача. В их штате остались только сестры процедурные, хирургические, физиотерапевтические. Совершив реорганизацию, они увидели, что можно организовать работу поликлиники без очередей, «боёв без правил» у дверей врачей, недовольных пациентов. Правда, они откорректировали и организацию труда. Убрали излишнее бумаготворчество медперсонала: талоны, бланки, направления с подписями и печатями. Доктор сосредоточен только на клинико-диагностическом процессе. В кабинете врача стоит компьютер, на котором он и статистику ведёт, и печатает дневники и рекомендации пациенту.

Пройдя уроки частных клиник, где я всегда, как и все мои коллеги, вела приём в одиночку, без медсестры, нередко слышала от пациентов разного, порой невысокого достатка:
- Я лучше заплачу, и буду наблюдаться здесь, у Вас, где все профессиональны и приветливы. Блуждание по очередям в районной поликлинике, хамство и формализм замучили: это и время, и нервы… и те же деньги, если пересчитать на свои рабочие часы.

Да, и время в частных центрах чётко расписано: для каждой манипуляции (УЗИ, операции, массажа, физиотерапии) и врачебного приёма определено от пятнадцати минут до часа. Очереди исключены. В коридорах всегда тихо и спокойно. В некоторых клиниках врач не только принимает, но и встречает своего пациента у стойки администратора, и провожает после приёма. Кажется, дополнительная нагрузка… Но и она не требует медсестры. Потому что процесс организован правильно. Это не реклама частных клиник. Это реальность, в которой врачу приятно работать, а пациенту наблюдаться. Кто мешает пойти по этому пути здравоохранению муниципальному? Модели созданы. Чтобы перенять эту систему нужно лишь желание руководства и коллективов.
 
Замечу, что зарплата врача коммерческих центров по сравнению с докторами городских поликлиник выше в разы. Наверняка её уровень повысился не только из-за платности приёма (в городских поликлиниках приём пациента и любую манипуляцию оплачивает страховая компания примерно по тому же тарифу), но думаю и потому, что оплата за осмотр идёт одному сотруднику, а не делится на два.

Читатель, думаю, уже понял, что я как врач за работу один на один с пациентом. Да, я считаю, что врачу так работать намного комфортнее. Думаю, что и пациенту, оставшись с доктором один на один, легче доверить свои проблемы, рассказать какие-то интимные моменты жизни. Это утверждение не может обойтись без оговорок. Конечно, важное условие приёма врача в одиночку – его планомерность и размеренность. В районных и ведомственных поликлиниках на участкового врача часто «падают» кроме своих ещё и участки заболевших коллег, и проф. осмотры, и осмотры находящихся на диспансерном учёте, и вызовы в смежные кабинеты, где кому-то плохо, а в городских поликлиниках ещё и вызовы на дом, количество которых в эпидемию огромно.

Без профессиональной, организованной и внимательной медсестры в таких условиях, подобных военному времени, вероятно, не обойтись. В этом случае спасти доктора от перегрузки и стресса может только она – его соратница, взяв на себя часть нагрузки. Здесь, когда врач (терапевт, например) за шесть часов приёма должен принять от тридцати до пятидесяти человек, пациенты явно недополучают должного внимания и квалифицированной помощи. За 10 – 12 минут её невозможно оказать: качественно собрать анамнез, раздеть и внимательно осмотреть, подумать, написать рекомендации и направления. И вопрос в этом случае не к ведущим приём врачу и сестре, а к руководству поликлиники в его умении организовать лечебный процесс, а значит, в его профессиональной пригодности. 

Сделаю ещё одну оговорку. В данной статье я обращаю внимание только  на работу медсестёр в поликлиниках крупных городов – миллионников. Я не говорю о  посёлках и деревнях, о небольших городах, где врач и медсестра  одинаково необходимы и в стационаре, и в поликлинике. Там, в этих местах часто нет хорошего оснащения клиник, там нет компьютеров, а во многих местах нет и частных центров. К тому же там чаще всего острая нехватка врачей, которые нередко уезжают в крупные города, и тогда медсёстры и фельдшеры берут на себя и выполняют часть врачебной работы.   

Я понимаю, что открываю спорную тему для дебатов и дискуссий: «Нужна ли сестра врачу на поликлиническом приёме?» Я солидарна с теми поликлиниками и диагностическими центрами, которые отказались от медицинских сестёр на приёме врача. Думаю, что муниципальным и ведомственным поликлиникам по силам пересмотреть свою кадровую политику: сократить или рационализировать систему отчётов и заполняемых бумаг, сократить отвлекающие врача от приёма собрания и совещания, адекватно платить врачу за его труд. А главное – оставить доктора на приёме один на один с обратившимся к нему за помощью человеку. А что думаете Вы?

Опубликовано в "Медицинской газете" № 80 - 26 октября 2012 года, стр.11
http://sovetrektorov.ru/smi/2012/111112/   (см.в дайджесте)