Бесплатная. Безучастная... Бесполезная?

Это эпитеты, которые нередко можно услышать от людей, столкнувшихся с отечественной бесплатной медициной. Конечно, есть исключения из ставшего правилом утверждения, но, к сожалению, они стали редкостью, подтверждающей правило.
 
Обращаться в районную поликлинику у меня лично желания нет. Однажды я получила долгосрочную прививку от обращений в это учреждение, где всё формализовано до крайности. Равнодушие, жесткость и безучастность коллег были почти непробиваемы. Регистратура встретила стеклянным занавесом и железным голосом в окошке: «Карты на руки не выдаём, идите и ждите своей очереди». Очередь в кабинет врача была такая, что и здоровому не по силам её одолеть. Заведующая терапией, узнав, что я врач,  не раздумывая, предложила вызвать «Скорую помощь», а её медсестра с укором заметила: «Если врач, зачем пришли?». То, что человек любой профессии может обратиться в поликлинику за помощью, и ждёт хоть какого-то участия в решении его проблемы, осталось за пределами понимания людей в белых халатах, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Был у меня опыт обращения в солидную ведомственную поликлинику по добровольной страховке. Там, конечно же, всё происходит в более вежливом формате: меньшая вероятность, что регистратура нахамит, а врач не примет, но… 

Но, как оказалось, врач не заинтересован в один приём назначить, например, полное адекватное обследование. Ему выгоднее гонять пациента несколько раз, так как количество, а не качество  посещений  оплачивает поликлинике страховая компания. К тому же, она легче расстаётся с деньгами, если чек не очень дорогостоящ. В противном случае на поликлинику обрушивается проверка экспертов компании – страховщика, что каждый раз ввергает в панику руководство лечебного учреждения, а следовательно, создаёт лишние проблемы врачам, вынужденным  вновь и вновь защищать перед своим начальством и сторонним экспертом свой профессионализм.

Я и сама несколько лет назад трудилась в ведомственной структуре, где работа врача с медицинской документацией превращалась в отчёт перед страхователем пациента. Но русских на мякине не проведёшь, и когда врачи поняли, в чём причина  возникающих со страховщиком проблем, ввели двойной стандарт: усугубляли ситуацию на бумаге, что позволяло адекватно и быстро обследовать и лечить страдающего человека. Так поступали участливые и грамотные врачи. Формалисты продолжали всё делать по минимуму, объясняя заболевшему человеку, что его страховка не достаточна для тщательных и объёмных врачебных действий. И вынуждали пациента платить за дополнительные или дорогостоящие обследования из своего кармана, чтобы с одной стороны, ускорить процесс диагностики и лечения, а с другой, снять с себя груз  отчетности перед компанией-страховщиком.

В частных клиниках договор о сотрудничестве (лечении) её администрация заключает напрямую с пациентом. У меня есть опыт работы и в частной клинике, не связанной договорами со страховыми компаниями. Расскажу о нём.

В частном медицинском центре входящего в клинику человека встречает звон колокольчиков от открывающейся двери и внимательные взгляды администраторов. Их стойка, установленная напротив входа, не отгорожена ни стеклом, ни какой-то другой конструкцией, что создаёт впечатление открытости и участия. Администраторы, заполнив медицинскую карту, провожают обратившегося за помощью пациента в кабинет нужного специалиста. Врач на приёме всегда заинтересован в том, чтобы человек остался доволен и осмотром, и анализом ситуации, и назначенным дообследованием, а в перспективе -  лечением. Формализм исключается на всех этапах обследования и лечения, ибо столкнувшись с ним, пациент не остановит свой выбор на этой клинике и на этом докторе – будет искать себе что-то более подходящее. «Раскрутка» пациента со стороны частного центра не исключена. Здесь, конечно, многое зависит от политики администрации и от совести и профессионализма врачей. Но, как показывает время, «рвачи» в медицине не пользуются популярностью. Пациентов привлекает или центр своим именем – брендом, зарекомендовав себя как надёжный партнёр и помощник заболевшему, или имя врача, который реально помогает. 

Работая в том центре, ко мне нередко обращались люди, имеющие медицинскую страховку от предприятия или организации в другой клинике или сети клиник. Их желание прийти в частный центр было обусловлено, как правило, недовольством общения с докторами или результатами лечения в государственных или ведомственных поликлиниках. Уже лечась в частном центре, пациент обязательно что-то делает по страховке – бесплатно: сдаёт анализы, проходит функциональные исследования. За остальное – то, что эта страховка не включает – доплачивает. Результаты эти люди предпочитают обсудить с  доктором, который проявил максимальное внимание, участие, доказал свой профессионализм.

Но ведь для того, чтобы получить направления на анализы по страховке, человек должен вновь прийти на приём к специалисту той поликлиники, к которой прикреплен договором страхования. Вот и получается, что
в российскую медицину, как сообщают официальные источники,  идёт втрое больше средств, чем официальные 3,7% ВВП: ещё два раза по столько же, около трёх триллионов рублей, пациенты платят из своего кармана.

Такую сокрушительную статистику легко объяснить, вспомнив, как лечились вы, ваши близкие.  Вот пример из жизни друзей моей семьи. 

Володя  недавно перенёс операцию на сердце. Эта огромная проблема  была решена стараниями родственников через систему обязательного страхования (ОМС), которое, как известно, формально делает медицину для каждого россиянина бесплатной. На деле же это может лишь удешевить процесс диагностики и лечения, ибо на каждом этапе возможен переход на неформальные платные рельсы. Расскажу чуть подробнее.

Проблемы с сердцем были у Володи уже несколько лет: гипертония, повышение уровня холестерина, стенокардия. Во время очередного гипертонического криза он решил обратиться к участковому терапевту. Головная боль и чувство давления за грудиной так усилились, что под страхом смерти он наглотался гипотензивных средств, увеличив дозы принимаемых лекарств. Стало чуть легче, что позволило ему отправиться в поликлинику. В её душном коридоре он просидел три часа в ожидании приёма. Врач зафиксировала нормальное давление и стала осуждать «ленивого мужика, на котором пахать можно» в том, что он не хочет работать:
- Какой больничный с таким давлением? В следующий раз не пейте лекарств перед приёмом, а то, ишь какой умный! - сокрушалась участковый терапевт.

Володя расстроился, но не стал унижаться просьбами и мольбами об освобождении от работы, а прямиком из районной отправился в частную поликлинику. Плёнка ЭКГ говорила об инфаркте миокарда. Володю госпитализировали по «Скорой» в ближайшую больницу. Через неделю терапии артериальное давление Володи так и не пришло в норму. Он волновался за себя, но, видя загруженность врачей, стал входить и в их положение: этакий Стокгольмский синдром в новом варианте:
- Не надо их (врачей) беспокоить, - уверял Володя жену, - у них столько больных кроме меня…  Да есть и тяжелее меня во сто крат …

Но жена всё-таки внедрилась в процесс, что было возможным только благодаря тому, что она – сама врач – знала заведующую терапией. Спустя три недели после инфаркта, жена Володи поинтересовалась, будут ли её мужу делать коронарографию. Оказалось, что лечащий врач и не думал давать такие рекомендации:
- Вообще-то, чаще всего наши пациенты (кто хочет) идут на это исследование за свои деньги, - обронила в диалоге заведующая кардиологией, хотя  коронарография оплачивается системой ОМС, а значит, для её проведения необходимо лишь направление врача с обоснованием. Получив такое направление, жена Володи поехала записывать супруга на исследование в профильную больницу.
- Вы можете не ждать очереди, - сказали ей, - цена вопроса 30 000 рублей.

Пока раздумывали о целесообразности ускорения процедуры с помощью денег, очередь подошла. Оказалось, что сердечные сосуды Володи имеют несколько катастрофических сужений, что можно исправить только на операционном столе:  необходимо аорто- коронарное шунтирование. Его записали в новую  очередь на госпитализацию для операции, сообщив, что можно не ждать, а лечь на платную койку. Расчёт такой: предоплата 60 000 рублей - в эту сумму входит операция, а если будут осложнения, от которых никто не застрахован, придётся доплатить о прайсу. Володя чувствовал себя неплохо, был дома на больничном листе, поэтому на семейном совете решили немного подождать с оговоркой: если всё затянется, заплатим. Очередь подошла через две недели. Володю прооперировали. Через сутки пошли на повторную операцию, заподозрив, что кровит сердечный сосуд.

Послеоперационный период был тяжелым. Жена выхаживала его, не выходя из больницы почти месяц. За это время она услышала массу житейских и финансовых историй. Так, например, жена соседа по палате пошла к  оперирующему хирургу с конвертом за пазухой, в который вложила десять тысяч рублей.
- Я хотела бы Вас отблагодарить, - робко начала она, войдя в кабинет врача.
- Моя работа стоит шестьдесят тысяч рублей, - спокойно ответил он. – Если хотите, отблагодарите.

Женщина вышла из кабинета в глубокой задумчивости.
- Как быть, если таких денег нет? Было десять тысяч, но после названной врачом цифры их как-то неудобно ему отдавать, - делилась она своими мыслями. В итоге она сняла со сберегательных книжек накопленные деньги и в день выписки передали врачу:
- Он взял их как само собой разумеющееся… Видимо, таких как мы, много…
       
С одной стороны, хирург повёл себя жестко. Но с другой… Его официальная месячная зарплата 30 – 50 тысяч рублей. В Москве. В регионах, думаю, раза в два меньше. За месяц он делает не меньше 20 операций на сердце, себестоимость каждой из которых не меньше 100 000 рублей. Чтобы адекватно работать и сохранить своё здоровье, он должен и отдыхать, и жить в нормальных условиях, и содержать семью: не думать о хлебе насущном. Да, он обозначил стоимость своей работы, но он не требовал денег от пациента, оставив ему право выбора: платить много или не платить совсем. Но это он. А другой, что не исключено, и такие случаи есть, не пойдёт в операционную, пока ему не проплатят труд те, кто готов «лечь под нож».

С другой стороны, болезнь может повести себя непредсказуемо. Володя, например, провёл на больничной койке в общей сложности четыре месяца: месяц с инфарктом, потом после коронарографии – в ожидании операции, на которую пришлось идти дважды, потом осложнения – тяжелая послеоперационная пневмония, перикардит. Конечно, если бы он лёг в больницу за деньги, это обошлось бы семье около 100 000 рублей. Благодаря ОМС – обязательному страхованию, семья потратила на лечение чуть меньше этой суммы. Заметьте, только чуть. А Володины соседи по палате отметили, что платное лечение обошлось бы их семье дешевле, чем декларируемое бесплатное.

Есть у этой медали ещё одна грань. Лечись Володя изначально в частной клинике, может быть, не была бы так запущена его болезнь: его не упрекали бы за обращения к врачу, и обследовали бы по всем правилам врачебного искусства.
 
Сегодня, при огромных возможностях диагностики и лечения, всё проблематичнее понять, куда и к кому лучше обратиться заболевшему человеку с возникшей проблемой со здоровьем. К большому сожалению, синонимами бесплатной медицины стали: безучастная, бесполезная. Декларируется, что медицина бесплатна, но ведь на её финансирование идут деньги из наших налогов. Так и получается, что мы, как скупые, платим из своего кармана дважды: налоговые и реальные деньги. А декларация бесплатности словно туманит наш взор на истинную картину, краски которой покажутся тем серее, чем глубже внедриться в формально бесплатную медицинскую структуру.

Медицина, с моей точки зрения, если и должна быть бесплатной, то не формально. Это может случиться, если государство пересмотрит свой коммерческий интерес в этой сфере, поставив интересы простого человека выше интереса отдельно взятых чиновников, имеющих прибыль от закупок прививок, часть из которых утилизируется из-за невостребованности, от закупки дорогостоящего оборудования, которое будет ржаветь в подвалах мед. учреждений в связи с отсутствием специалистов, готовых на нём работать, от включения в льготные списки лекарств, да мало ли ещё от чего…   Или надо переходить на платную систему, задавшись вопросом: кто, кому, сколько и за что платит в каждом конкретном случае. Ведь пока медицина остаётся формально бесплатной,  результат её деятельности спорен и для пациентов, и для медперсонала.

Опубликовано в "Медицинской газете" №77 от 17 октября 2012 года
с небольшими сокращениями:  http://www.mgzt.ru/article/3063/
http://sovetrektorov.ru/smi/2012/111112/